住院诊疗管理与持续改进.docVIP

PAGE PAGE 4 住院诊疗管理与持续改进监管表 监督部门：医教科 被查科室： 督查时间： 年 月 总得分： 督查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 一、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。（10分） 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（6分） 2.实施评估的医务人员具备法定资质。（2分） 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（2分） 二、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 （10分） 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（4分） 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（4分） 3.对医务人员进行相关培训与教育。（2分） 三、根据病情，选择适宜的临床检查。 （10分） 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（4分） 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（4分） 四、规范使用与管理抗菌药物。（10分） 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（2分） 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（2分） 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（2分） 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。（4分） 五、规范使用与管理肠道外营养疗法（10分） 1.有肠道外营养疗法的规范或指南。（2分） 2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。（4分） 3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。（4分） 六、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。（10分） 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（3分） 2.有评价用药情况的记录。（3分） 3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（4分） 七、加强住院诊疗活动质量管理。（10分） 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（2分） 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（2分） 3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（4分） 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（2分） 八、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 （20分） 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。（5分） 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。（10分） 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（3分） 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。（2分） 九、有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（10分） 1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（6分） 2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。（4分） 十、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。（10分） 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。（2分） 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（4分） 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 （2分） 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。（2分） 十一、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。（10分） 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（10分） 十二、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。（20分） 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（5分） 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（4分） 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（6分） 4.进行质量与安全管理培训与教育。（5分） 十三、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。（10分） 1.医院对科室有明确的质量与安