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社会支持评定量表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 评定日期 评估人员 评定结果 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？ A一个也没有 B 1-2个 C 3-5个 D 6个或6个以上 2、近一年来您（只选一项）： A 远离他人且独居一室 B 住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起 C 和同学、朋友或同事住在一起 D 和家人住在一起 您与邻居（只选一项）： A 相互之前从不关心，只是点头之交 B 遇到困难可能稍微关心 C 有些邻居很关心您 D 大多数邻居都很关心您 您与同事（只选一项）： A 相互之间从不关心，只是点头之交 B 遇到困难可能稍微关心 C 有些同事很关心您 D 大多数同事都很关心您 从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内画√） 每项从无/极少/一般/全力支持 分别计1--4分 A 夫妻（恋人） B父母 C 儿女 D 兄弟姐妹 E其他成员 过去，在您遇到紧急情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（有