急危重症护理病历.docx

上消化道出血护理病历 科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日_ 时 般资料 姓名 张力 性别 V □男□女 年龄 68 岁 民族汉 籍贯秦皇岛 □公费婚姻 已婚 □公费 □家属□无1 饮食情况3大便情况5睡眠情况平时近 2 天平时 □家属 □无 1 饮食情况 3大便情况 5睡眠情况 平时 近 2 天 平时 近 2 天 平时 近 2 天 食欲 正常 欠佳 次数 一次，天 0 次，天 时间 6-7h，天 3h,天 食量 4 两，餐 1 两，餐 性状 软,成形 软,成形 质量 良好 差 体重 72kg 70kg 颜色 黄色 黄色 药物 无 无 嗜好 无 无 其他 无 无 其他 无 无 其他 2 饮水情况 4小便情况 6 自理情况 平时 近 2 天 平时 近 2 天 平时 近 2 天 量 2000 1000 次数 5-6 2-3 独立 是 否 种类 白开水 白开水 量 300-400ml 300-400m 协助 是 是 其他 颜色 淡黄 深黄 依赖 否 是 尿管 无 无 其他 无 无 其他 职业农民 V □自费 文化程度 初中 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 V □其他 入院方式 V □步行□扶行□轮椅 □平车 入院诊断 呕血待查 确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉+现病史） 患者自觉 8 日上午 11 时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内 容物 10ML ,继而呕血 200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。 既往史 家族史 过敏史 V □有 □糖尿病 年 □咼血压 年□冠心病 年□脑血管病 年其他 V □无 □有 V □无 □有 药物 食物 其他 V 嗜好 □无 □有 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 7目前自我感觉 恶心，胃部疼痛，周身乏力 精神情绪 V □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧□其他 9 对疾病认识 □不了解 （□希望了解 □部分了解 □不希望了解） □完全了解 三.与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规 WBC15.0*109/L ,N90% L10% □血生化 口 ECG 窦性心律，正常心电图 □ x — ray V □其他 四身体评估  大便隐血试验阳性 生命体征 生命体征 T 36.7 C 发育 P 80 次/分 R 20 〔/ 分 BP 120/50 mmHg 一般状态 V □正常 □异常 营养 □正常 V □异常 一般 体位 V □自主 □被动 □强迫 神志 □清醒 V □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 V □不合作 皮肤粘膜 V □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 V 完整性 □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口 、引流等 神志清楚, 精神查， 双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5m m，对光 反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻，左上肢 0 级, 左下肢 1 级。心律齐，心率 80 次/分，腹软，肝 脾未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。 五主要治疗与护理 主要治疗（原则与药物 /手术名称） 保肝，降酶，利尿。止血。补液治疗：保持安静，调整血 压，防止继续出血，加强护理，防止并发症。 主要护理（医嘱内容） 药反应，心理护理，生活护理 I 级护理，吸氧，生命体征监测，病情观察，遵医嘱用药并观察用 护理计划单 姓名张力 日期 时间 科室急诊抢救室 护理诊断 预期目标 床号 5 床  护理措施 住院号 001579 签名 2012-9 13 15:00 1.体液不足： 与消化道大量出血有关 病人体液保证平 衡，不出现电解质 失衡 立即建立静脉通路，配合医 生迅 速，准确的实施输血，输 液，各种止血治疗及抢救措施。 急性大出血伴呕吐者应禁 食。少量 出血无呕吐者可进温 凉，清淡流食。出血停止后改 为宫养丰富，易消化，无刺激 的半流食，少食多餐。 严密观察病情变化，准确记 录 24 小 时出入量，详细估计出 血量。  刘广慧 15:10 2.活动无耐 力： 病人体力恢复正常与血容量 减少有 关  1?少量出血者应卧床休息，大 量出血者 应绝对卧床休息，协 助病人取舒适体位并定时更换 体位，病情稳定后，逐渐增 15:20 3.排便异常： 与 消化道大 量出血，进食 减少有关  加 活动量。 2?指导病人坐起，站起动作要 缓慢，出现头晕心慌应立即休 息并通知医生。 3.加强巡视，必要时安放床挡， 防止坠床，保证病人安全。 病人排便正常 1. 遵医嘱应用止血药