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宁夏回族自治区专业技术职称登记表 姓 名 出生日期 性别 民族 一 寸 照 片 出生地 联系电话 政治面貌 现任资格 取得时间 继续教育 (学时/学分) 近五年年度 考核结果 工作单位 及职务 现从事 专业 教育经历 毕业院校 所学专业 毕业时间 学 历 学位 奖　励 拟申报 专业 拟申报资格 申报 类型 任现职期间业务工作总结及主要工作业绩摘要 申报人 承诺 本人承诺：根据国家、自治区职称评审条件和要求，本人在职称申报过程中，所提交的各种申报材料及填写的有关表格信息均真实、准确、有效。如有弄虚作假、违法违纪违规行为，自愿承担一切责任，并按有关规定接受相应处理。 申报人签字： 推荐单位承诺 本单位承诺：对该同志提供的职称评审材料（包括职称申报网上填写的所有信息）进行了认真核对，经单位内部公示无异议，同意推荐其申报职称，并对提供材料真实性负责。如有弄虚作假、违法违纪违规行为，本单位愿承担一切责任，并按有关规定接受相应处理。 公 章 负责人（签字）：