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延期缴纳税款申请表 申请日期： 年 月 日 申 请 人 申请人名称 统一社会信用代码 （纳税人识别号） 地址及邮政编码 经办人 身份证件号码 联系电话 代 理 人 代理机构名称 统一社会信用代码（纳税人识别号） 代理人员姓名 身份证件号码 联系电话 提 交 材 料 除提供经办人身份证件（ □ ）外，应提供以下相应材料： 申请延期缴纳税款情况 税种 税款所属时期 应纳税额 申请延期缴纳税额 申请延期缴纳期限 当期货币资金余额 （纳税人申请延期缴纳税款之日的资金余额，其中不含国家法律和行政法规明确规定企业不可动用的资金） 人民币（大写） ￥ 当期应付职工工资支出预算 当期社会保险费支出预算 人员工资支出情况 社会保险费支出情况 申请理由 （可另附页，如存在国家法律和行政法规明确规定企业不可动用的资金，可在本部分说明有关情况。） 申请人承诺 （因不可抗力，导致纳税人发生较大损失，正常生产经营活动受到较大影响的，须在“申请理由”栏次中对不可抗力情况进行说明，并在“申请人承诺”栏次填写：“以上情况属实，特此承诺。”） □所有银行存款账户的对账单 委托代理人提出申请的，还应当提供代理委托书（ □ ）、代理人身份证件（ □ ）。