1例热射病合并多器官功能不全综合征的护理.pdfVIP

1 例热射病合并多器官功能不全综合征的护理 随着全球气候变暖，高温高湿等恶劣天气强度的逐渐增加，热射病（heat stroke，HS ）这一严重症状也逐渐增多，且临床中此类病例的死亡率高[1]。由于 缺乏有效的治疗手段，即使及时治疗，其病死率仍高达 10%～50%[2] 。热射病是 一种致命性急症，急症患者常出现严重的神经系统异常，横纹肌溶解，在后期出 现弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、肝衰竭或多器官功能不全（MODS ）。我科 成功救治1 例多器官功能不全的热射病患者，结合所复习文献报道如下。 1 临床资料 入院前8h 在下午烈日下劳动后，再进行越野跑步中出现面色苍白、大汗淋 漓，逐渐瘫倒在地，出现呼喊不应、呼吸急促、口唇发绀，无肢体抽搐、二便失 禁。当地卫生队查体温41.7 ℃，血压100/64mmHg，双侧瞳孔等大等圆，约2mm， 对光反射迟钝，给予激素、甘露醇静脉注射、镇静、冰袋降温、酒精擦浴等治疗 后稍安静，但仍呼喊不应。急诊当地县医院测血压 80/36mmHg ，心率100 次/min ， 呼吸急促，行颅脑 CT ：未见明显异常，心电图：窦性心动过速，血常规： WBC4.6G/L 、RBC4.2T/L 、HGB122G/L 、PLT63G/L ；电解质：正常；予以物理 降温、补液、升血压、脱水等处理，渐出现呻吟、肢体抽搐、躁动，静注安定注 射液及肌注鲁米那，渐出现血压仍不升、尿量减少、喷射样呕吐咖啡色胃内容物 多次，量少，予以导尿，并出现大便失禁，大便稀溏，量多，腥臭，病情危重， 拟”热射病、多脏器功能不全综合征”收住我科。 2 急救治疗与护理 2.1 早降温 高温对细胞的直接损伤作用是热射病致多器官功能衰竭的主要 机制[3]。患者入科时体温为 41.3 ℃，入科后积极降温治疗，接诊后将室内温度 调节至22℃，给予冰毯机、冰帽、冰袋放置腋窝、髂窝、腘窝等大动脉流经处， 酒精擦浴等物理降温方法，给冬眠合剂 （氯丙嗪 25mg、异丙嗪 25mg、哌替啶 50mg ）。入科后1h 体温降至40 ℃。 2.2 早行持续血液净化 （CBP ）入科后即给予股静脉血滤管植入术，实施持 续静脉-静脉血液滤过 （CVVH ）和高容量血液滤过 （HVHF ）治疗。根据患者的 血气分析及生化检查结果，调整置换液中的电解质含量；术后采用普通肝素抗凝。 在治疗过程中出现血压不稳定时，给予多巴胺等血管活性药物将血压控制在正常 水平。 2.3 早镇静 患者入科时患者呈昏迷状，出现呻吟、肢体抽搐、躁动，给予静 滴安定注射液及肌注鲁米那持续镇静 3～5d 。 2.4 早扩容 患者入科时有低血压休克表现，给予羟乙基扩容、生脉升压。 2.5 早抗凝 当体温超过 43 ℃～44 ℃可直接激活血小板凝集反应，引起不可 逆的高凝[4]。患者在进行床旁血滤（CRRT ）治疗同时需每日加用低分子肝素钙 0.4ml 皮下注射。密切监测凝血指标变化，积极补充血小板、纤维蛋白原、凝血 酶原复合物等。 2.6 护理 2.6.1 严密观察生命体征 观察意识、瞳孔和生命体征变并做好记录，观察瞳 孔1 次/15 ～30min，及时发现脑疝先兆，持续监测测体温；使用4 ℃置换液时， 要密切监测血压与心率的变化，以防引起心率失常，当体温降到 39℃以下时， 置换液温度恢复到常温即可。统计尿量要用带有刻度的量杯，避免引流袋测量误 差，准确记录出入量。密切观察各项值结果。 2.6.2 管道的护理 在管道操作过程中严格执行无菌操作原则，对股静脉置管 处每周消毒更换敷料，如有污渍、褶皱随时更换；输入药物前先回抽是否有回血， 确定导管在位通畅后连接静脉置管以 50ml/min 引出血液后，逐渐加大血流至 150～180ml/min 持续血液净化治疗，同时在留置导管外用无菌纱布包裹固定， 防止脱落滑出；注意各管道的通畅，防止扭曲、折叠。 2.6.3 肠内营养护理 长期发热及机体大量消耗可影响患者的精神和食欲，甚 至出现营养不良。早期肠内营养有助于改善胃肠道功能[5]。防止肠道细菌移位 等并发症，促进胃肠道功能恢复，增强机体免疫力。开始胃管内缓慢持续滴入少 量温开水、生理盐水，逐渐过渡到肠内营养液，如：瑞先、混合奶、鸡蛋黄等。 意识清醒后进流质、半流质易消化饮食。营养液注意温度、速度、浓度，少量多 餐，夜间不予以喂养，给肠道休息的空间。鼻饲前回抽胃内容物150ml/次，则 延迟1～2h 喂养。 2.