WS_T 483.18-2016健康档案共享文档规范第18部分：住院摘要.pdf

ICS 11.020C 07wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 483.18—2016健康档案共享文档规范第18部分：住院摘要Specification for sharing document of residents health record--Part 18 : Inpatient medical summary2016-07-12 发布2016-12~15实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 483.18--2016目次前言IT1范围2规范性引用文件二3术语和缩略语+文档内容构成4血5文档头规范15.1文档活动类规范25.2参与者类规范业量5.3关联活动类规范6文档体规范56.1文档体章节构成56.2症状章节鲁曲6.3实验室检查章节6.4诊断记录章节6.5会诊原因章节·中中中中心心一中中中心业中中心小中专6.6会诊意见章节12?6.7用药章节136.8手术操作章节156.9其他医学处置章节17邮6.10转诊建议章节176.11健康评估章节19中号号006.12治疗计划章节206.13健康指导章节216.14费用章节22附录A（资料性附录）住院摘要文档示例·241 WS/T 483.18---2016前 創言WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：第1部分：个人基本健康信息登记；第2部分：出生医学证明；-第3部分：新生儿家庭访视；-第4部分：儿童健康体检；一-第5部分：首次产前随访服务；-第6部分：产前随访服务；第7部分：产后访视；第8部分：产后42天健康检查；第9部分：预防接种报告；第10部分：传染病报告；-第11部分：死亡医学证明；第12部分：高血压患者随访服务；—第 13 部分:2 型糖尿病患者随访服务;第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记；第15部分：重性精神疾病患者随访服务；第16部分：成人健康体检；第17部分.门诊摘要；-第18部分：住院摘要；第19部分：会诊记录；第20部分：转诊（院）记录。本部分为WS/T483的第18部分。本部分按照 GB/T 1.1--2009 给出的规则起草。本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心。本部分主要起草人：刘丹红、杨鹏、徐勇勇、玉霞、潘峰、杨喆、白玉祥、沈丽宁、汤学军。II WS/T 483.18--2016健康档案共享文档规范第18部分：住院摘要1范围WS/T 483的本部分规定了往院摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于住院摘要文档的应用。规范性引用文件2下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T 2261.2一2003　个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4文档内容构成文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1‘住院摘要文档内容构成表文档构成基数信息模块1..1文档活动类信息患者信息1..1创作者信息1..1文档头数据录人者信息0..11..1文档管理者信息关联活动信息0.*症状章节1..11..1实验室检查章节文档体诊断记录章节1..11..1会诊原因章节1..1会诊意见章节1 WS/T 483.18---2016表1 (续)文档构成信息模块基数1..1用药章节手术操作章节1..1其他医学处置章节0.. *转诊建议章节1..1文档体1..1健康评估章节1..1治疗计划章节1..1健康指导章节1..1费用章节5文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据元基数元素名称说明与描述标识符1..1地域代码，CN代表中国 realmCode文档注册模型，缺省值：@root=2.16.840.1.113883.1.3”，1..1typeld@extensionPOCD_MT0000401..1文档模板编号OID,其中@root=00.18 templateld文档流水号，其中@ro0t=00而具体的编号置id1..1DE01.00.008.00于 id/@extension 中用来说明记录文档的类型，其中，@code HSDCo0.03，@code-code1..1System=0011.2.4,@codeSystemName=卫生信息共享文档编码体系title1..1文档标题,此处为：住院摘要effectiveTime1..1文档创建时间文档密级代码，其