日常病程记录.docxVIP

姓名：刘一勇 2012.8.139:00AM  湖南省凤凰县民族中医院 病程记录住院号：41954 平时病程记录 今天查房，患者诉左小腿疼痛、肿胀，夜间睡眠不佳，精神、饮食可，二便如常。 查体：生命体征平稳，心肺未见异样。左小腿疼痛肿胀，上段可触及骨擦音，活动受 限，肢端血运好。余无。邓德健科主任查房后指示:患者男，42岁，因外伤致头部、左 前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。左小腿DR提示：左胫腓骨上段骨折。 联合病史、症状、体征及协助检查，同意当前诊疗为1.左胫腓骨上段开放性骨折2.脑 震荡3.多处皮肤挫裂伤。诊疗明确。昨日血惯例、尿惯例、心电图回报无显然异样。 今天抽血查术前有关检查，余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.149:00AM 患者诉仍感左小腿肿痛，但疼痛较前有所缓解。一般情况可。查体：生命体征平 稳，外固定牢固，患肢肿胀，感觉、血运可，余（-）。昨日血惯例、心电图回报无明 显异样。杨昌山副主任医师查房后指示:患者男，42岁，因外伤致头部、左前臂、左小 腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。联合病史、症状、体征及协助检查，同意当前诊 断及治疗方案，余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.159:00AM 患者症状大概同前。一般情况可。查体：生命体征平稳，骨牵引牢固，患肢肿胀 第1页 湖南省凤凰县民族中医院 姓名：刘一勇病程记录住院号：41954 显然，肢端感觉、血运可，余（-）。昨日各项术前检查回报无显然异样。持续消肿、 抗炎治疗，择期行手术治疗。余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.159:00AM 今天查房，患者诉左小腿肿胀活动受限，疼痛较前有所缓解，夜间睡眠不佳，精 神、饮食可，二便如常。查体大概同前。杨昌山副主任医师查察患者后指示:患者男， 42岁，因外伤致头部、左前臂、左小腿肿痛流血伴活动受限1小时入院。联合病史、 症状、体征及协助检查，同意当前诊疗及治疗方案。查察术前有关检查回报无显然异 常。患者生命体征平稳，各项检查无异样，具备手术条件，拟明日上午在腰麻上行左 胫腓骨切开复位内固定术，余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.1613:00AM 患者于今晨10点下手术室，在腰醉上行左胫腓骨开放复位，内固定术，术程顺利， 术中出血少于100ml,患者于12：30安返病房，予以抗菌、消炎、止血、补液，持续 吸氧、心电监护、等对症支持治疗，继观。 住院医师： 9:00AM 患者诉感左胫前手术切口疼痛。精神、饮食不佳，夜间睡眠差。大便未解，小便 正常。查体：T:37.2℃P:97次/分R：20次/分Bp:115/76mHg，外辅料渗透。伤 第2页 湖南省凤凰县民族中医院 姓名：刘一勇病程记录住院号：41954 口少量渗血。患肢肿胀，肢端感觉、血运可。邓德健科主任查察患者后指示：今天停 心电监护、吸氧，余治疗同前，继观。 住院医师： 9:00AM 患者诉切口疼痛，但疼痛较前有所缓解，精神、饮食可，夜间睡眠可，大小便如 常。今天术后复查血惯例回报无显然异样。查体：生命体征平稳，外辅料渗湿，翻开 辅料，伤口缝线牢固，无红肿化脓，今天予以伤口换药，术后伤口引流条已达24小时， 今天拔掉。肢端感觉、血运可。杨昌山副主任医师查察患者后指示：同意当前诊疗及 治疗方案，治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.199:00AM 患者病情稳定，一般情况可，生命体征平稳，外辅料干洁，伤口无红肿化脓，今 日予以伤口换药。复查DR示：原断端对位可，内固定牢固。余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.229:00AM 患者病情稳定，一般情况可，切口愈合优秀。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予 换药，余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.8.269:00AM 第3页 湖南省凤凰县民族中医院 姓名：刘一勇病程记录住院号：41954 患者病情稳定，一般情况可，切口愈合优秀。切口外侧约1x10cm皮肤裂开。予 换药，余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.9.19:00AM 患者病情稳定，一般情况可，切口愈合优秀。伤口周围无红肿热痛，予换药，余 治疗同前，继观。 住院医师： 2012.9.59:00AM 患者病情稳定，一般情况可，生命体征平稳，外辅料干洁，伤口无红肿化脓，今 日予以伤口换药。余治疗同前，继观。 住院医师： 2012.9.79:00AM 患者诉活动时患肢稍感疼痛，无特殊不适，一般情况可。查体：生命体征平稳， 伤口已拆线，切口愈合优秀，无红肿热痛，无显然渗血渗液。患者要求出院，经请示 上级医师后，患者署名出院。 住院医师： 第4页