健康体检表分析和总结.docx

附件 4  健康体检表 姓 名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 内 容 年 月 日 责任医生检 查 项 目 : 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼吸频率身 高 — 腰 围 般 老年人健康状态状 自我评估* 、 脉 率 次/分钟左 次/分钟 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg kg Kg/m2 次/分钟 血 压 cm 体 重 ； 体质指数（BMI） cm 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 况 老年人生活自理1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分） ： 能力自我评估* 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分） □ 老年人认知功能* 老年人情感状态* 粗筛阴性 □ 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 粗筛阴性 □ — 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间锻炼方式 分钟 坚持锻炼时间 年 ， 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□ 生 活 吸烟情况 吸烟状况 日吸烟量 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 平均 支 方 开始吸烟年龄 岁式 戒烟年龄 岁 饮酒频率 日饮酒量 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄饮酒种类 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 \ □ 平均 两 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 ) 职业病危害因素  1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有放射物质 防护措施 1 无 2 有 □/□/□/□ □ □ 接触史 物理因素 防护措施 1 无 2 有 □ □ 化学物质 防护措施 1 无 2 有 □ 其他 防护措施 1 无 2 有 □ 脏器功能 运动功能眼 底 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □ 口腔齿列1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)□/□/□ 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□/□ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 1 正常 2 异常 □ 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 □ 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸：1 否 2 是 □ 肺 呼吸音：1 正常 2 异常 □ 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □ 心 脏 心率： 杂音：1 无 次/分钟2 有 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ □ 压痛：1 无 2 有 □ 包块：1 无 2 有 □ 查 腹 部 肝大：1 无 2 有 □ 体 脾大：1 无 2 有 □ 移动性浊音：1 无 2 有 □ 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □ 足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 □ 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□ 外阴 1 未见异常 2 异常 □ 阴道 1 未见异常 2 异常 □ 妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常 □ 宫体 1 未见异常 2 异常 □ 附件 1 未见异常 2 异常 □ 其 他* 辅 血常规* 血红蛋白 g/L 白细胞 ×109/L 血小板 ×109/L 其他 助检 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 查 空腹血糖* mmol/L 或 mg/dL 心电图* 1 正常 2 异常 □ 尿微量白蛋白* mg/dL 大便潜血* 1 阴性 2 阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 辅 助 肾功能* 检 查 血 脂* 1 阴性 2 阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清