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劳动能力鉴定申请表【模板】 劳动能力鉴定申请表 职工姓名： 性别： 年龄： 证件类型： 身份证件号码： 联系电话（必填一项）： 联系地址： 邮编： 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编： 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） 一、初次鉴定 □1.工伤致残等级鉴定 □2.护理依赖程度鉴定 □3.延长停工留薪期限确认 □4.辅助器具配置确认 □5.因病（非因工致残）丧失劳动能力程度鉴定 □6.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定 □7.旧伤复发确认 □8.其他 二、复查鉴定 □1.工伤致残等级复查鉴定 □2.护理依赖程度复查鉴定 □3.因病丧失劳动能力程度复查鉴定 □4.其他