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医疗质量存在问题及整改措施4 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强医德医风建设防范医患纠纷”专项检查月活动方案》（溧卫字[20xx]81号）要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。 现将有关情况通报如下： 一、已开展的工作 区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗生素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。 区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。 二、存在问题 （一）病历质量及管理 1、在院运行病历管理不规范。 多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。 入院证用废纸打印。 区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。 2、对病历书写规范的理解和执行不够到位。 大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体征描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。 对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。 3、病历内涵质量有待提高。 三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。 4、拷贝现象普遍存在。 如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象； 5、仍然存在重度缺陷病历。 非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。 （二）核心制度的落实 1、交接记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。 2、疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。 大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。 3、三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。 对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。 4、“危急值”报告制度未落实。 病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临床意义，对“危急值”不够重视。 （三）医院感染管理 医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。 输液室地面及门口可见棉签、输液贴。 （四）医疗质量监督管理 未有效落实院、科两级质量管理工作。 区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考核，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。 两家区级医院大部分临床科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。