腰肋三角的解剖特点及其临床意义.docxVIP

腰肋三角的解剖特点及其临床意义 急性胰腺炎是一种常见的临床急腹痛，通常伴有胰外器官。胸腔积液是其较为常见的并发症,且与病情严重程度相关。腰肋三角是腹膜后间隙,与胸腔最接近且最薄弱,是胰周渗液向胸腔蔓延的潜在通道,在临床工作中,我们发现急性胰腺炎病人左侧胸腔积液较右侧多见,这是否与左、右侧腰肋三角的解剖差异有关,本研究就此作初步探索。 左腰肋三角测量基线 取9具成人尸体,男5例,女4例,分别测量左、右侧腰肋三角内侧边、外侧边和底边的距离,并计算出相应面积,左侧腰肋三角测量基线见图1。胰腺置于原位,测量胰头上缘与右侧腰肋三角的垂直距离及胰体上缘与左侧腰肋三角的垂直距离。应用SPSS 13.0统计软件对左、右侧腰肋三角的面积及其与胰腺的垂直距离进行配对t检验,P0.05为差异有统计学意义。 例标本中缺如情况 左侧腰肋三角(见图2)在9例标本中均可找到;右侧腰肋三角(见图3)在2例标本中缺如,数据测量及统计结果见表1。 根据测量结果及统计学分析发现,左侧腰肋三角的面积比右侧大,差异具有统计学意义(P0.01);左侧腰肋三角与胰腺的垂直距离比右侧短,差异具有统计学意义(P0.01)。 中小型患者含量、形态分布及胰腺组织结构的变化 急性胰腺炎病人可出现多脏器功能障碍,其中以肺部病变常见,有4%～17%的急性胰腺炎病人发生胸腔积液,有文献报道在重症急性胰腺炎病人中胸腔积液的发生率可高达80%以上。据相关研究报道,胸腔积液的发生与Ransons评分和APACHE评分相比,更能准确地反映急性胰腺炎病变的严重程度,并与呼吸功能衰竭的发生及死亡率相关。急性胰腺炎并发的胸腔积液主要由胰腺周围炎症向胰外扩散形成,为胰腺病变的胰外表现,常与胰性腹水并存。胰外扩散形成的胸腔积液以积液量大、慢性、进行性及复发性为特点,有一定的自限性,随着胰腺炎症的控制,逐步好转。 腰肋三角为膈肌腰部与肋部之间的三角形裂隙,底为第十二肋,前邻肾脏,后邻肋膈隐窝,位于胸腔的下方,其缺乏膈肌组织,仅为一层连续于腹膜的膜样结构,故为横膈最薄弱处,是胸腔与腹腔之间的潜在解剖通路。董炘等报道,左侧腰肋三角的出现率约为80%,右侧腰肋三角的出现率约为50%,左侧出现率明显高于右侧,且左侧腰肋三角底边长者明显高于右侧。本研究也发现右侧腰肋三角面积较小,有2例标本中甚至未见到明显的三角形裂隙结构,而左侧腰肋三角在9例标本中均存在。 急性胰腺炎发生胸腔积液的机制可能与下列原因有关:①急性胰腺炎引发膈肌炎症和急性胰腺炎产生的大量渗出性腹腔积液通过横膈周围的淋巴丛将富含胰酶的液体输送至纵隔和胸膜下间隙,液体逐渐渗入胸腔;②胰管或假性囊肿破裂后,胰性渗液进入腹膜后间隙,沿阻力最小的途径向上进入纵隔,并穿破一侧或两侧纵隔,引起胸腔积液;③胰性渗液进入腹腔,沿食管裂孔进入胸腔,导致胸腔积液;、④重症急性胰腺炎病人易出现低蛋白血症,导致血浆胶体渗透压降低而引起胸腔积液;⑤随着呼吸运动产生的胸膜腔压力变化,可在膈肌下方形成局部负压,促使胰性渗液进入胸腔。由此可见,腹膜后的胰性渗液进入胸腔最可能且便捷的途径即为通过膈肌最低、最薄弱处的腰肋三角渗透,引起胸腔积液(见图4)。 胰腺位于腹膜后肾旁前间隙内,属于腹膜后器官,胰腺分泌液中的多种消化酶很容易突破胰周薄层结缔组织膜,进入腹膜后肾旁前间隙,可进一步侵犯肾周间隙及膈下腹膜外间隙的脂肪组织。急性胰腺炎向肾周间隙扩散的方式及胸腔积液形成的过程是,胰周炎性水肿液通过肾筋膜间隙和肾周间隙脂肪组织内的纤维分隔侵入肾周间隙,也可溶解、破坏肾筋膜而直接侵入肾周间隙。沿同一解剖间隙或相通间隙内扩散是急性胰腺炎腹膜后扩散的主要途径,由于肾筋膜破坏,病灶水肿液直接通过筋膜薄弱处(如血管、神经穿行处)跨筋膜扩散,从而累及肾周间隙。胰周的渗液或肾周间隙的感染,向上可延伸至膈下脂肪间隙,进而透过膈肌最薄弱部位——腰肋三角,最终抵达胸腔引起胸腔积液。 我们在临床工作中发现,胰性胸腔积液在左、右两侧的发生率不同,左侧较为常见。由于胰腺大部分结构位于脊柱左侧,且食管裂孔和主动脉裂孔亦偏左侧,故以往通常将左侧胸腔积液多发的原因归结为左、右横膈解剖的差异以及胰腺的解剖位置,具体原因并未作深入研究。腰肋三角是腹膜后间隙、腹腔与胸腔沟通的重要径路,而胰性渗液也最易在腹膜后间隙积聚、扩散,故左、右侧腰肋三角解剖上的差异亦可解释左侧胸腔积液多发的原因。 本研究对9例尸体标本左、右侧腰肋三角的解剖结构及其与胰腺的距离进行了分析比较,发现左侧腰肋三角面积大,与胰腺的垂直距离短。与右侧腰肋三角的差异均具有统计学意义。结合相关的解剖知识,故认为腰肋三角这一特殊的解剖结构是胰性渗液自腹膜后间隙向胸腔扩散的重要途径之。左、右侧腰肋三角解剖特点的不同,可能是导致临床上左侧胸腔积液更为常见的原因之一。