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残疾儿童辅助器具适配项目补贴申请审批表 儿童姓名 性别 男口女口 民族 身份证号 家庭住址 联系电话 监护人姓名 工作单位 经济 状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 口家庭经济困难 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 残疾状况 □偏瘫 口截瘫 □脑瘫 口截肢 □其它 辅助器具 需求情况 序号 产品名称及数量 监护人银行 卡信息 （用于假肢 矫形器项目） 户名 账号 开户行 监护人申请 县（市、区） 残联复筛 意见 填表单位（公章）： 填表人： 填表日期： 说明：此表用于儿童假肢矫形器及辅助器具适配项目，由儿童监护人填写，县（市、 区）残联审核并存档备查，用J在口符合项中标出。 辅具评估表 儿童姓名 性别 男□女口 出生日期 既往辅具适配情况 辅具 口轮椅口坐姿椅口站立架口助行器口液压式踏步机口其他 矫形器口踝足矫形器口膝踝足矫形器口脊柱矫形器口手部矫形器 假肢 口大腿假肢口小腿假肢口手部假肢 既往辅具适配 使用情况 目前存在的 主要问题 残疾儿童（包括监护 人）对辅具的需求 技术组评估意见 辅具 矫形器口踝足矫形器口膝踝足矫形器口脊柱矫形器口手部矫形器 口矫形鞋 假肢 口大腿假肢口小腿假肢口手部假肢 适配功能目标 监护人（签字）： 技术组（签字）： 年 月 日 说明：此表用于儿童假肢矫形器及辅助器具适配项目，由儿童参加康复训练的定点机构康复 医师填写。 矫形器处方表 儿童姓名 性 别男口女口出生日期 矫形器评估 下肢： 肌力 左 右 左 右 伸髓/外展 屈髓/内收 伸膝 屈膝 足跖屈 足背屈 肌张力 屈虢肌群（伸、屈） 挛缩 DL OR紧张Dl Dr正常Dl Or 屈膝肌群（伸、屈） 挛缩 Or紧张Dl Dr正常Dl Or 足跖屈肌群（伸、屈）挛缩 Dl Dr紧张Dl Dr正常Dl Dr 本体觉 髓 良好Dl Dr 一般Dl Dr 差Dl Dr 膝 良好Dl Dr 一般Dl Dr 差Dl Dr 踝 良好Dl Dr 一般Dr 差口匕Dr 趾 良好Dl Dr 一般Dl Dr 差Dl Dr 步态分析： 其他情况说明： 矫形器处方 口踝足矫形器（要求 ） 口膝踝足矫形器（要求 ） 口其他矫形器 理由 监护人（签字） 医师（签字） 说明：此表用于儿童假肢矫形器适配项目，由儿童参加康复训练的定点机构康复医师填写。 残疾儿童假肢矫形器适配补贴统计表 县区残联（盖章）： 负责人签字： 填表人： 填报日期: 编 号 受助人 姓名 性别 民 族 身份证号码（18位） 县区 （乡镇） 适配假肢、矫形 器名称 数量 适配时间 补贴 金额 （元） 联系电话 说明：此表由县区残联负责填写，当年12月10日前报市残联。 残疾儿童辅助器具租赁补贴统计表 县区残联（盖章）： 负责人签字： 填表人： 填报日期: 编 号 受助人 姓名 性别 民 族 身份证号码（18位） 县区（乡镇） 适配辅助器具 名称、型号 数 量 租赁起止 时间 租赁金额 （元） 联系电话 说明：此表由辅助器具租赁服务商负责填写，残疾儿童户籍地残联审核，当年12月10日前报市残联。 抄送：省残联康复处，省残疾人辅具中心。 六安市残疾人联合会 2021年5月26日印发