护理不良事件持续改进表PDCA.docxVIP

护理不良事件持续改良PDCA 2015年4月 存在问题错将29床口服药发给26床病人。 问 题 原 因  查对制度落实不到位，未履行三查七对制度； 查对程序过于简单，小于3种辨别方法； 护理人员发药时未履行服药到口制度； 理人员缺乏用药有关知识； 药袋字迹难辨认； 护理人员配备不足、工作忙碌，护士疲劳； 对护理人员给药风险管理培训不足。 严格履行患者身份辨别制度，规范操作，双人查对，正确发药， 计划保证用药安全。 （Plan） 确定 目标 进一步规范细节管理工作。 加强对护士的培训，使其娴熟掌握各项操作流程。改3.合理安排上班时间和内容。 进4.护士长或组长加强督查，保证用药安全。 措 施 组织学习查对制度，并人人掌握，严格履行三查七对制度。 双人查对，送药到口。 实施3.学习有关用药知识。 （DO）4.关于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时恳求药房从头配药。 合理安排护理人员上班时间，适合歇息。 护士长或组长定期检查，保证用药安全。 护士掌握查对制度，并严格履行三查七对制度，增强了安全意识。 检查 评估 （Check） 经采取以上举措，护士掌握查对制度，并能严格履行三查七对制度，增强了安全意。 护理工作持续改良。 总结 持续改良 （Action） 记录 审阅  周敏 日 期 2015年4 月25 日 胡荣 日 期 2015年4 月25 日