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精心整理 工伤保险一次性待遇核定表 单位名称： 联系电话： 单位经办人： 姓 名 性别 工伤事故编号 工伤认定编号社会保障号（身份证号码） 工伤时间 工伤部位 伤残等级 医 疗 费 申报金额： 单据 张 核准金额 元 康复器具费 申报金额： 单据 张 核准金额 元 伤残补助金 按 级标准 计发 个月 核准金额 元 丧 葬 费 按 标准 核准金额 元 工亡补助金 按 标准 核准金额 元 劳动鉴定费 申报金额： 核准金额 元 住院伙食补助费 住院天数： 核准金额 元 住宿费： 单据 张 核准金额 元 转外就医 交通费： 单据 张 核准金额 元 路途伙食补助：天 核准金额 元 交通事故（民事） 医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元 单 位 意 见  （章） 年 月 日 扣除费用、目录医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 医疗费用初审 医疗费用复核 核准支付金额（大写） ￥ 精心整理 核准部门 工伤保 经办人： 复核人： 险经办机构审核意见 （章）  计发部门 经办人：复核人： 年 月 日  年 月 日 备注 申请材料：1、《工伤认定决定书》原件一份。 2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。 3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总清单复印件一份（需医院盖章）。 4、《个人授权委托书——工伤保险待遇结算》原件一份。 *