碎裂QRS波，你了解吗？.pdfVIP

碎裂QRS波，你了解吗？ 碎裂QRS波，你了解吗？ 冠⼼病急性冠脉综合征治疗的新模式．包括更有效的溶 治疗和更早期的冠脉介⼊治疗。使患者 急性期的死亡率⼤为下 降。临床病程及预后明显改 善。这种治疗新模式还引起下述相应改变： ① Q波型⼼肌梗死的发⽣率从原来66．6％下降到37．5％； ② Q 波型⼼肌梗死患者Q波的消失率从过去的6％上升 到25％-63％； ③ ⾮Q波型⼼肌梗死和⾮ST段抬⾼型⼼肌梗死的发⽣率相应增加； ④ 发⽣过Q波或⾮ Q波型⼼肌梗死的患者中．⾼达2／3的⼈经12导联 ⼼电图不能得到陈旧性⼼梗的诊断。上述这些变 化 使⼼电图病理性Q波在陈旧性⼼肌梗死诊断中的敏 感性显著下降。因此，需要寻求更多的陈旧性⼼肌梗 死的⼼电图 诊断指标。碎裂QRS波是⼼电图领域⼜ ⼀个等位性Q波样改变，其对陈旧性⼼肌梗死的诊断有重要作⽤。 ⼀．碎裂QRS波的定义 碎裂QRS波(fragmented QRS complex)是指冠⼼病⼼肌梗死患者⼼电图新出现或已经存在QRS波 的三相波(RSR‘型)或 多相波。并排除了完全性或不 完全性束⽀阻滞。 碎裂QRS波是冠⼼病⼼肌梗死⼼ 电图⼀个并⾮少见的表现，但少数⼼肌病等其他⼼ 脏病患者的⼼电图也能出现碎裂 QRS波．应当注意 鉴别。 ⼆．碎裂QRS波的⼼电图特征 1.⼼电图图形特点 (1) QRS波呈三相波或多相波：典型者呈RSR’型， 但也有多种变异(图1)。多相波常由R波或S波的多个 顿挫或切迹形 成，S波切迹多数发⽣在S波底部。 (2) 伴有或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多 个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波。 (3) QRS波时限多数 120ms。 (4) 除外完全性或不完全性束⽀阻滞及室内阻 滞：当RSR‘形态的QRS波出现在右胸前V 1和V2导 联时诊断为不完全性右 束⽀阻滞(120ms)．⽽RSR’形态的QRS波出现 在左胸前V5和V6导联时诊断为完全性或不完全性左束⽀阻滞。 (5) 三相或多相碎裂QRS波常出现在冠状动脉 供⾎区域对应的2个或2个以上的导联。 (6) 同⼀患者同次⼼电图的不同导联，碎裂QRS 波可表现为不同形态(图2)。 2．碎裂QRS波的发⽣率 碎裂QRS波在⼼肌梗死患者⼼电图的发⽣率尚 ⽆详尽统计，⽬前已有的资料表明，⼼肌梗死时碎裂 QRS波的发⽣率明 显⾼于病理性Q波．⽽前壁、侧 壁、下壁等不同部位的⼼梗病⼈中，下壁⼼梗时出现碎裂QRS波最多。 ⼀组479例患者中．不同⼼梗部位碎裂QRS波 的发⽣率：前壁9．6％(46例)，侧壁7％(33例)，下壁 35．9％(172例)。 ⽽Q波的发⽣率⽐其低：前壁2．1％ (10例)，侧壁1．3％(6例)，下壁12．3％(59例)。 资料表明，碎裂QRS波在⼥性伴不典型⼼绞痛 症状的患者，在伴糖尿病和⽼年痴呆患者中的发⽣ 率较⾼。 3 ．碎裂QRS波出现的时间与演变 就碎裂QRS波的病理⽣理学意义⽽⾔，可将其 视为等位性Q波。并与胚胎性r波的发⽣机制和临 床意义相仿，因此。碎 裂QRS波兼具病理性Q波和 胚胎性r波的共同特征。 急性缺⾎或急性冠脉综合征发⽣时，碎裂QRS 波出现的时间要⽐超急期T波及损伤性ST段的改 变出现在后，多数在⼼ 肌缺⾎发⽣后的⼏⼩时或⼗ ⼏⼩时出现(Q波出现的时间6~14h，平均9h)，与胚 胎性r波相似，碎裂QRS波还可能在急 性⼼肌缺⾎ 发⽣后⼏天内出现。 碎裂QRS波的演变存在三种情况： ① 从⽆到有，并稳定存在：当碎裂QRS波长期稳定存在时，提 ⽰该部位⼼肌存在陈旧性⼼肌梗死 ② 从⽆到有，进 展为Q波：即碎裂QRS波出现后。可随⼼肌缺⾎的 加重进展为病理性Q波 ③ 从⽆到有，再消失：碎裂 QRS波在急性⼼肌梗死发展过程中呈⼀过性出现， 并随⼼肌缺⾎的改善或病程的进展⽽消 失(图3)。 4 ．碎裂QRS波跨越冠脉供⾎⽀配导联的分布 碎裂QRS波的多种形态可在不同导联出现。多数情况下．其按照冠脉主⽀向⼼肌供⾎区域相对应 的导联分布，在V 1 ~V5导联出现时提⽰前壁⼼梗，在 I、aVL、V6导联出现时提⽰侧壁⼼梗，Ⅱ、III、aVF导联出现时提⽰下壁⼼梗。 但部分病例，碎裂QRS波 出现的导联存在“混乱”的情况。即出现跨越冠脉⼼肌供⾎区域对应导联的分布情况。 为直观观察冠脉闭塞对不同部位⼼肌缺⾎程度 的不同影响。常依据⼼脏左室的4个扇形区和三个 不同层⾯将左室⼼肌分 成12个区域段(图4)。 多数情况下。某冠脉病变主要影响该冠脉供⾎的⼼肌。但 不同个体能够存在多种个体化因素，包括： ① 冠脉解剖的变异：不同个体，⼼脏