慢性心力衰竭.pptx

慢性心力衰竭;心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢的需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血流灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。 ;心力衰竭的定义;4;5;6;7;诱　因;9;心衰发生的主要机制??神经内分泌学说;11;12;13;14;15;16;17;依据纽约心脏学会的心力衰竭分级;心力衰竭分期;6分钟步行试验;慢性心力衰竭;22;23;24;25;26; 心脏体征---心脏扩大、 心率增快、交替脉、 心尖区舒张期奔马律、 基础心脏病体征 肺部体征---肺部湿性罗音（移动性） 中枢性紫绀 ;实验室检查;血浆B型尿钠肽（B-type natriuretic peptide,BNP）;30;辅助检查;辅助检查;33;肺静脉扩张和肺瘀血：由于肺静脉压力升高，双肺静脉从扩张到肺瘀血和血流再分布；表现为肺血管纹理增多，边缘模糊。 ;kerley 线（间隔线）：有Ａ线、Ｂ线和C线；B线最常见，多为两侧肋膈角区与胸膜垂直的致密线条影，长约2－3cｍ，宽约0.5－1.0mm； A线少见，分布于肺中央区，宽如B线，长约5－6cm。;37;放射性核素检查： ?心室腔大小、EF值 ?记录放射活性-时间曲线 计算心室最大充盈速率、反映心脏舒张功能 心脏磁共振（CMR）： 评价心功能 诊断基础心脏病 冠状动脉造影 ; 心脏指数(CI) > 2.5L/min.m2 肺小动脉楔压(PCWP) < 12 mmHg;最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg) 心功能正常VO2max>20 极重度心功能损害VO2max: <10 无氧阈值: 心功能正常时>14 ml/min.kg;41;42;43;44;45;46;47;48;慢性心力衰竭HF-REF治疗原则;一般治疗;51;52; 利尿剂;54;55;血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）;ACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用;ACEI的规范化应用;常用的ACEI及其剂量;ARB（AT11受体拮抗剂机制）;洋地黄类正性肌力药物（Ⅱa,C） 非洋地黄类正性肌力药物 β肾上腺素激动剂：多巴胺 、多巴酚丁胺 (Ⅱa,C) 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 (Ⅱb,C) 细胞内钙离子增敏剂 ：左西孟旦 (Ⅱa,B) ;洋地黄类制剂;抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶 强心甙 Na-Ca交换 钠泵 [Na]i [Ca]i 心肌收缩力;洋地黄在心力衰竭时的应用要点;洋地黄制剂的选择 1、地高辛（digoxin） 口服0.25mg，2-3小时血浓度高峰，4-8小时获最大效应；85%肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半衰期1.6天，7天血浓度达到稳态 地高辛用法 0.125-0.25mg/d 2、毛花甙丙（cedilanid） 静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰 0.2-0.4mg稀释后静注 3、毒毛花甙K 5分钟起效;洋地黄类药物应用禁忌症;洋地黄中毒表现 最重要的反应是各类心律失常： 心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动 快速房性心律失常伴传导阻滞 胃肠道反应：恶心、呕吐 中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠 洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml）;洋地黄中毒的心电图表现;69;1、肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺：小剂量（﹤2?g/kg.min)激动多巴胺受体；中等剂量（2～5?g/kg.min）激动β1和β2受体 多巴酚丁胺:2.5～10?g/kg.min兴奋?1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显 2、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加 米力农（milrinone）：0.5 ?g/kg.min静脉滴注 在慢性心衰加重时短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期;钙离子增敏剂 ：左西孟旦;72;CHF现代药物治疗1--ACEI或ARB;1975年Waagstein（瑞典人）首次报告 80年代CHF治疗法学上主要进展之一 90年代初Katz预言β受体阻滞剂 成为心衰治疗的第一线药;β受体阻滞剂;76;77;78;现代药物治疗3--醛固酮拮抗剂;醛固酮受体拮抗剂;下列情况下不宜使用安体舒通 肌酐清除率≤30ml/min，血K+>5mEq/L 肌酐清除率<50ml/