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预防接种服务群众满意度调查问卷
调查对象编号:
尊敬的女士/先生:您好!
我是疾病预防控制中心工作人员,非常感谢您能抽出宝贵的时间与我们交流,我们正在进行一项关于预防接种服务群众满意度的调查,请跟据您本人的真实意愿回答问题,谢谢您的配合!
一、基本情况
被调查者与受种者关系:本人口 父/母口 祖父母/外祖父母口 其他口
被调查者文化程度:初中及以下口 高中/大中专口 大学及以上口
被调查者职业:工人口 农民口 学生口 事业单位/政府公务人员口
公司职员口 家庭主妇/待业口 自由职业口 其他口
二、接种门诊
1.总体评价:非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
2.去接种门诊方便性: 非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
3.接种门诊整体环境:非常满意口 满意口 一般 不太满意口 不满意口
4.专业水平:非常满意 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
5.服务态度:非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
三、接种实施
6.预检告知环节:非常满意 满意 一般 不太满意 不满意口
7.接种实施环节:非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
8.留观环节: 非常满意 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
9.是否咨询过预防接种相关问题: 否口 是口
如是,对于问题解答:
非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
10.宣传: 非常满意口 满意口 一般口 不太满意口 不满意口
四、您觉得需要改进的方面
环境方面口 服务态度口 专业水平口 接种门诊开放时间口
接种等候时间口 预检告知口 接种实施口 留观口 宣传口
其他
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