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肾内科患者入院评估表 床号 姓名 电话 性别 年龄 住院号 诊断 入院 日期 年 月日 记录 日期 年 月日 入院 方式 口门诊 口急诊 口转入 口步行口轮椅口平车口其它 主诉 入院介绍 口住院须知口对症宣教口饮食口卫生管理 口物品管理 口大小便 口作息 费用支付 □自费口新农合 口医保口离休 生命体征 T： ℃ 1 乙 次/分 R： 次/分 精神 情绪 □正常口焦虑口抑郁 口躁动口精神紧张口其它 BP： / mmHg 神志 口清口恍惚 口嗜睡 口昏睡□浅昏迷口深昏迷 眩晕 口有口无 呕吐 □无口有量 ml颜色 恶心 口有口无 语言沟通 □正常 口含糊不清 口失语 口其它 排泄 小便 □正常口失禁口尿频□尿潴留口留置尿管口膀胱造屡 尿量 口无明显变化 口较前减少 口较前增多 大便 □正常口失禁口腹泻口便秘 活动能力 □行动正常 口卧床 口自行翻身 □协助翻身 跌倒评分： 生活习惯 睡眠习惯 小时/天 口正常 口入眠困难 □多梦 口易醒 口失眠 口辅助入眠（□无 □药物 □其它） 饮食情况 □低盐饮食口普通饮食 口软质 口其它（ ） 个人嗜好 吸烟 口无 口有 饮酒口无 口有 皮肤情况 口正常口破损口水肿（ ） 口压疮（口1口11口111）来源口院外口院内 压疮评分： 既往史 既往病史 过敏史 口无口有 □药物 口食物 现用药情况 口是口否 资料来源 □病人口家属□其它签名： 通知医