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质保金请款单 年 月 日 项目名称 合同及 执行情况 合同编号 合同金额 实际结算总价 质保金 质保金扣减额 实际结算质保金 请款信息 收款单位 （承包商、供应商） 开户银行 银行账号 支付金额 （大写） ￥ 使用部门： 负责人（签字）： 20 年 月 日 职能部门： 负责人（签字）： 20 年 月 日 财务处： 负责人（签字）： 20 年 月 日 分管校领导审批： 负责人（签字）： 20 年 月 日 分管财务校领导审批： 负责人（签字）： 20 年 月 日 校长审批: 负责人（签字）： 20 年 月 日 经办人签名： 注：1、本表职能部门负责完成 ，附支付合同尾款的请款单复印件、合同复印件。 2、支付金额3万元以下，职能部门负责人审批；3万元及以上至10万元，分管校领导审批；10万元及以上至20万元，分管财务校领导审批；20万元及以上由校长审批（100万元及以上附校长办公会会议纪要；300万元及以上附校长办公会会议纪要和校党委常委会会议纪要）。