住培教学查房记录.docxVIP

精品文档 住院医师规范化培训教学查房记录 科室：急诊内科 2017 年 07 月 28 日 开始时间 10：00 查房教师 时 间 结束时间  11：30 职称 副主任医师 记录人 查房对象 参加人员 签名 查房病例 查房题目 参考教材或资料 查房目的与要求 教学重点与难点 急诊科规培医师 患者姓名： 性别：男 年龄：26 岁 住院号： 急性胰腺炎 卫生部全科医生规范化培训规划教材第 8 版《内科学》 第 8 版《诊断学》 知识目标： 掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。 能力目标： 急诊病人的诊断及处理思路。 人文目标： 提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。 重点：急诊病人的诊断思路及处理思路。 难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人。 前期准备（提前 3 天安排） 1）.准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。 2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。 3）.告知规培医师及责任护士按时参会。 . 精品文档 2、 查房过程（20~25 分钟） 示教室明确查房任务（2 分钟） 掌握常规疾病临床查体任务； 加强规培医师对疾病认识； 巩固理论知识，学习人文关怀。 教学内容与时间 分配 分析讨论部分要求多媒体教学 ( 讲 授与提问相 结合) 管床医师汇报病例（5 分钟） ，男，26 岁，以“腹痛 1 天，发热 3 小时”为主诉入院。 现病史：1 天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解， 伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回）， 未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3 小时前出现发热，体温 39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。 3）床旁查体（10~15 分钟） 查体：T:36.7℃ ，P:120 次/分，R:20 次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120 次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及， Murphy 症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音 3 次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧 Babinski 征未引出。辅助检查：尿淀粉酶 1490U/L。 4）．分析讨论（示教室 30~35 分钟） ①总结病例特点 青年男性患者，以“腹痛1 天，发热 3 小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120 次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy 症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音 4 次/分， 未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶 1490U/L。 ②围绕病例展开讨论分析（写出具体内容） 此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证 病史的采集描述不完整 阴性体征描述过于简单 逻辑性稍欠缺 2..对此次病房查体过程的评价 查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。 查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担 ③ 副主任医师对该病例进行提问： 急性胰腺炎的病因有哪些？ 答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？ 胰腺炎腹痛特点？ . 精品文档 答：常与饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈与腹胀同时存在，呈持续性、刀割样，位于上腹正中或偏左，放射至腰背，有时为束带状。 胰腺炎的辅助检查有哪些？ 答：血尿淀粉酶测定，血生化，腹部B 超,CT,胸腹部X 片。 急性胰腺炎有哪些临床表现？ 答：腹痛，腹胀、恶心呕吐，高热，休克，血尿淀粉酶升高，肠鸣音消失。 急性胰腺炎发病时，血、尿淀粉酶变化规律？ 答：血淀粉酶在发病3 小时升高，24 达高峰，5 天后渐降至正常；尿淀粉酶发病24 小时上升，48 小时达高峰，1-2 周恢复正常。 胰腺炎病人为什么会出现血糖高？ 答：血糖升高，因血糖素代偿