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履约保证金请款单
年 月 日
项目名称
合同及
执行情况
合同编号
合同金额
实际结算总价
履约保证金
履约保证金扣减额
实际结算履约保证金
请款信息
收款单位 （承包商、供应商）
开户银行
银行账号
支付金额
（大写） ￥
使用部门：
负责人（签字）：
20 年 月 日
职能部门：
负责人（签字）：
20 年 月 日
财务处：
负责人（签字）：
20 年 月 日
分管校领导审批：
负责人（签字）：
20 年 月 日
分管财务校领导审批：
负责人（签字）：
20 年 月 日
校长审批：
负责人（签字）：
20 年 月 日
经办人签名：
注：1、本表职能部门负责完成 ，附收据、支付合同尾款的请款单复印件、合同复印件。
2、支付金额3万元以下，职能部门负责人审批；3万元及以上至10万元，分管校领导审批；10万元及以上至20万元，分管财务校领导审批；20万元及以上由校长审批（100万元及以上附校长办公会会议纪要；300万元及以上附校长办公会会议纪要和校党委常委会会议纪要）。
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