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**大学研究生体检表 学院： 报考专业＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 体检日期 年 月 日 姓 名 性别 出生 年 月 日 一寸半身正面免冠照片 体检单位 骑 缝 章 文化程度 民族 职业 婚否 籍 贯 考生本人通讯地址 毕业学校 联系电话 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正视力 右 矫正度数： 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3口 腔 科 左 左 矫正度数： 其他 眼病 色觉检查 色彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 米 耳 疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 外 科 身长 CM 体重 KG 皮肤 医师意见 签 字 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平足 关节 内 科 血 压 毫米汞柱 心率 次/分 医师意见 签 字 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功能 肾功能 尿 心电图检查 （常规） X线检查 （胸部正位片） 体 检 结 论 负责医师签字