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应急处置专项检查清单 单位名称 检查时间 项目名称 年 月曰 检查人员 序号 检查内容 检查情况 检查结论及要 求 1 管理人员在岗情况 （在岗划J,不在岗 划X） 项目经理 口 分包现场负责人 口 技术负责人口 分包技术负责人口 施工经理 口 分包施工负责人口 安全负责人口 分包安全员 口 安全员 口 2 应急处置工作 1.是否编制应急处置预案 是口否 □ .应急机构职责分工是否清晰明确 是口否 □ .应急人员是否清晰职责 是口否 □ .是否把分包单位一体化交底、培训是口否口 .应急医院协议是否签订 是口否 □ .处置预案是否演练（高坠、物体打击）是口否口 .应急医院是否参与共同演练 是口否 □ .现场是否公示应急机构联系人电话 是口否 □ .应急物资: ①应急车辆 合格口不合格口 ②应急担架、应急药箱 合格口不合格口 ③锥形桶、警戒带 合格口不合格口 ④已确定应急物资管理人员 合格口不合格口 ⑤是否配备应急资金 合格口不合格口 ⑥是否与应急宾馆签订协议 合格口不合格口 ⑦是否确定后勤安抚人员 合格口不合格口 ⑧是否确定洽谈人员 合格口不合格口 ⑨是否与以下相关部门取得联系方式：区、市住 建局安监站、应急管理局、街道社区、公安局、 派出所、扬尘办、殡仪馆、应急医院 合格口不合格口 ⑩其他 合格口不合格口 3 整改要求 限一日内整改口 局部停工口 全面停工口 年 月日项目经理（签字）: 年 月日