拒绝住院(检查)告知书.docVIP

医院 住院患者拒绝住院病检告知书 姓名： 性别： 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者诊断为 ，根据患者手术后国家有关规定，医生已向患者及家属详细解释了住院手术后病理检查的必要性及重要性，以及拒绝住院（检查）所带来的风险及不良后果。本人及家属不同意术后做必要的病理检查，一切后果自负，并签字为证。 患者或授权委托人签名： 电话： 医师签名： 日期： 年 月 日