医院自律合规管理制度.docxVIP

医院自律合规管理制度 （一）总则 1.为贯彻执行国家《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》《医疗机构依法执业自查管理办法》以及国家、省市相关法律法规和规章，加强和改进医院自治自律、依法行医、合规执业管理，持续提高医院管理运营法治化水平，落实医院依法办医自律主体责任，结合医院实际，制定本制度。 2.医院自律合规管理，指医院在经营过程中遵守国家和省、市法律法规，接受政府主导的卫生健康行政部门（中医药管理部门）统一监督管理贯彻落实医院章程和各项规章制度，践行医院文化价值和道德准则，遵法诚信，自律医疗服务行为，自我规制经营管理，规避合规执业风险。 3.院长是医院自律合规管理的第一责任人，向当地卫生健康行政部门和上级主管部门递交《医疗机构依法执业承诺书》。 4.医疗管理部门是医院自律合规管理的主管部门，负责医院自律合规管理日常工作。 5.人力资源、护理、医保管理、药学等部门及各科室负责人是本单位自律合规管理的第责任人，负责自律合规日常管理，记录并向医院运营管理部门报告自查情况。 6.医务人员及其他员工对本人依法执业、自律诚信行为承担责任。 （二）自律合规主要内容 1.医疗依法执业合规。 2.患者安全与隐私合规。 3.医院市场营销合规 4.员工聘用公平合规。 5.相关利益方冲突合规。 6.教学科研合规。 7.反商业贿赂合规。 8.反骗保合规。 9.法律法规、规章规定医院应当履行的职责和遵守的其他要求。 （三）组织管理 医院建立自律合规管理领导小组，院长担任组长，管医疗、行政副院长为副组长，医疗、护理、行政、法务、人力资源、后勤等管理职能部门负责人为成员。办公室设在医疗管理部门，根据医院规模，配备专职管理人员。医院外聘律师可以作为顾问。 （四）职责任务 1.组织制定医院依法行医、合规执业实施方案和规章制度，建立医院合规执法管理体系，形成事先预警、事中控制、事后完善的全过程管理 2.根据《医疗机构管理条例实施细则》要求，每年第四季度组织医院校验，向当地卫生健康委等登记机构办理年度校验手续。 3.根据《医疗机构依法执业自查管理办法》求，每年第四季度组织全院依法行医、合规执业全面自查，结合年度总结进行讲评、公示与奖惩；结合年度校验，向当地卫生健康委提交医院依法执业自查报告。 4.落实日常自查制度。每季度第三个月份中下旬，组织全院各部门各科室开展依法行医、合规执业自查工作，对合规管理情况进行风险评估，发现问题及时纠正。发现违法执业行为立即纠正，视情节轻重程度做出整改、上报惩处等处置。由领导小组指导医疗管理部门组织讲评与公示。 5.落实专项自查制度。根据日常自查发现的合规风险隐患，或发生带有倾向性的不良事件，或根据卫生健康委、医保局等行政管理部门专项工作要求等，组织开展全院依法合规专项自查。全院进行讲评、公示检查结果，出整改措施根据要求报告相关管理部门。 6.采取多种形式开展自律合规管理相关法律法规规章的培训和经常性教育，作为员工岗前培训和继续教育的重要内容，提高全员依法行医的法律意识增强合规执业的自律能力。 （五）自律诚信责任制 1.实行自律诚信责任制。医院各级管理人员、各部门各科室、每个职工都对自己岗位职责范围内的依法合规事务承担自律诚信责任。 2.结合任职、聘用合同，逐级签订《依法自律执业承诺书》院长与理事会（董事会）订；医院副职领导、各部门、各科室主要负责人与院长签订；每个员工与所在单位负责人签订《依法自律执业承诺书》。 3.建立自律诚信档案和不良执业行为记分制度。设立不良执业行为记分管理办法，对于发生违法违规执业的行为，进行相关处理的同时，记录本人自律诚信档案。重大违法行为报告当地卫生健康委，按照《行政处罚法》等规定处理，并给予公示。 4.建立自律诚信奖惩办法。自律合规管理纳人绩效考核管理。对认真贯彻执行自律合规管理制度，遵法诚信，开展自查如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门、科室及人员予以奖励。对合规管理不力整改落实不到位不彻底以至弄虚作假的部门科室和人员给予惩处。 5.各部门、各科室的自律合规管理工作作为绩效考核的重要内容，每月绩效奖励年度评先评优等设立评价指标。如发生重大违法违规事件，实行“一票否决”。 6.医务人员与其他员工的自律诚信行为，作为绩效考核和管理的内容。每个员工记录于自律诚信档案行为表现，作为薪酬绩效、职称晋升、评功评奖、培养使用等重要依据。对于严格遵法自律，敢于面对违法违规行为进行劝阻制止，及时发现报告违法违规行为，避免重大损失的，根据情况给予奖励；对于明知故犯，诚信缺失，出现重大违法违规行为，造成医院损失的，根据情节轻重，依据法律法规与医院制度做出处罚、除名、追究法律责任等严肃处理。