气管镜吸痰知情同意书.docxVIP

天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年纪病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。 慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物堵塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不可以达到完全消除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸洁净。呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，因为湿化不够，气道干燥，气道分泌物黏稠，引流不畅堵塞气道，气道阻力加大，人工通气成效差，这时要按期用纤支镜吸痰，增强气道湿化管理等。 手术潜伏风险和对策 医生见告我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。 1．我理解任何手术xx都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至 危及生命。 3．我理解此手术可能出现的风险： 1）xx不测； 2）术中、术后心脑血管不测，可致死亡； 3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡； 4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长久机械通气；5）术中、术后心律失态、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 1/3 6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长久带管或再次手术； 7）术中损害四周组织，重要神经如喉返神经损害，造成声音沙哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血 管、脏器如声带损害，环杓关节脱位、下颌脱位； 8）术后多器官功能衰竭（包含急性肾功能衰竭及DIC等）； 9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞； 10）置镜困难，停止治疗； 11）可能需频频治疗； 12）治疗后仍存在严重的呼吸困难； 13）其余难以料想的不测（如褥疮、泌尿系感染等）； 14）除上述状况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其余并发症或许需要提请患者及家眷特 别注意的其余事项，如 4．我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上 这些风险可能会加大，或在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。 5．我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响治疗成效。 特别风险或主要高危要素 我理解依据我个人的病情，我可能出现未包含在上述所交待并发症之外的风险： 一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。 2/3 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的治疗可能发生的并发症微风险、可能存 在的其余治疗方法而且解答了我对于此次治疗的有关问题。我并未获得百分之百成功的承诺。 我受权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。 患者署名日期____年__月__日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的 家属在此署名： 患者受权家属署名与患者关系署名日期____年__月__日医生陈说 我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。 医生署名日期____年__月__日 3/3