医疗自费同意书.docVIP

自费同意书 本人——————————因患——————————————————————在天宝医院治疗，经医生介绍，了解了病情，本人完全同意医生的治疗方案，愿意承担自费费用，现自费项目——————————————————————————，共———————元，本人同意治疗，签字为证。 患者签字—————————————— 患者家属或代表———————————— 日期： 年 月 日 自费同意书 本人——————————因患——————————————————————在天宝医院治疗，经医生介绍，了解了病情，本人完全同意医生的治疗方案，愿意承担自费费用，现自费项目——————————————————————————，共———————元，本人同意治疗，签字为证。 患者签字—————————————— 患者家属或代表———————————— 日期： 年 月 日 自费同意书 本人——————————因患——————————————————————在天宝医院治疗，经医生介绍，了解了病情，本人完全同意医生的治疗方案，愿意承担自费费用，现自费项目——————————————————————————，共———————元，本人同意治疗，签字为证。 患者签字—————————————— 患者家属或代表———————————— 日期： 年 月 日