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给药错误个案分享 基本资料床号：27床 姓名：梁檬 性别：女年纪：60 入院时间：2023-10-21 过敏史：无主诉：反复畏寒发热4天诊断：恙虫病其他：入院神清，生活完全自理。 一、病例介绍 给药错误个案分享 第2页 二、事件回忆 患者因抽血查出空腹血糖15.29 mmol/L，于10月21日9时24分按医嘱给予重组人胰岛素6iu 早、午、晚饭前15分钟皮下注射，首日2次。 三、事件通过 见下列图 给药错误个案分享 第3页 日期 班次 事件 2023.10.21 A班 当天帮助班护士A过完医嘱打印治疗单后找不到管床护士B后交由同组另一责任护士C执行，护士C忙于其他护理治疗后漏执行胰岛素皮下注射，也没有进行健教与转交护士B，护士B下班前没查对今天医嘱治疗单，致21日中午第一次漏执行胰岛素且没有进行宣传教育。电脑班护士D发觉胰岛素治疗单没署名，没问询护士B就补签上护士B名字。 2023.10.21 P班 护士E发觉病人没按铃打胰岛素过去问询，隔壁病人诉其外出吃饭，病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L，报告值班医生后嘱不用补执行胰岛素，在皮下治疗单写暂不执行并署名,指导师妹(实习护士）给予病人用药和饮食宣传教育，病人事后否认接到医务人员有关健教。 2023.10.21 N班 护士F22日早上看漏治疗单胰岛素医嘱漏执行且晨间没交班，这是第二次漏执行胰岛素。护士G没问询护士F就补签上护士F名字。 注：主管医生发觉病人血糖波动较大问询患者发觉21-22日本该执行了5次胰岛素医嘱只正确执行了1次医嘱，23日早上气愤质问经追查发觉了这起给药错误事件。 给药错误个案分享 第4页 日期 班次 事件 2023.10.22 A班 护士C发觉患者外出，没电话追踪病人情况，没报告主管医生，在治疗单上写未执行并署名，第三次漏执行胰岛素。 2023.10.22 P班 护士G到饭点时间时积极去问询病人，病人还没外出吃饭，护士G 给予病人用药和饮食健教，让打饭回病房吃，并正确执行了胰岛素医嘱。 2023.10.22 N班 护士H去问询病人时，家属还没打早餐回来，未执行医嘱，后来家属买回早餐过来找护士时候发觉护士在进行交班，就让病人先吃了饭，后护士问询主管医生后补执行胰岛素医嘱。 注：主管医生发觉病人血糖波动较大问询患者发觉21-22日本该执行了5次胰岛素医嘱只正确执行了1次医嘱，23日早上气愤质问经追查发觉了这起给药错误事件。 给药错误个案分享 第5页 处理通过 给药错误个案分享 第6页 用药错误 行为原因 当班护士饮食、用药健教不到位 护士交接班制度落实不到位 认知原因 护士思想不重视 低年资护士风险意识不强 管理原因 其他 护理人力不足 疲劳状态 沟通无效 中间干扰步骤多 新开医嘱没送至分管责任护士 下班前没核实当班主管床位护理、治疗 警示教育不足 薄弱步骤督导 不到位 原因分析 责任护士管床责任制不到位 医嘱执行流程落实欠到位 特殊情况没交接 给药错误个案分享 第7页 原因分析 主要问题： 医嘱执行流程落实欠到位。 工作流程： 见下列图。 给药错误个案分享 第8页 负责长嘱静脉滴注药品配制 查对新开皮试、皮下、肌内、静脉注射、滴注，负责配制 送至分管责任护士（皮试时带上皮试急救盒） 负责查对药房送至药品 整顿各类药品，分别放置整洁 注：1、周二、周五用酒精清洁无菌容器。周五 更换血压计及监护仪袖带，用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，捞起清水冲洗晾干备用 2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每个月最后一周周五与A1班一起开封急救车，检查药品及用物后封存急救车 查对标本，与工友交接 总查对医嘱 帮助P班工作，发当天大小便杯及痰杯 送血袋回血库，取血，摆第二天液体 给药错误个案分享 第9页 原因分析 主要问题： 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。 B2工作流程： 见下列图。 给药错误个案分享 第10页 负责送B组病人检查 医护大交班，掌握夜间病人情况 交班前再次检查本班工作完成情况、查漏补缺、杜绝差错 及时完成新入院病人入院评定、入院介绍、健康教育及署名 治疗（输液、静注、皮下、肌注、雾化、灌肠等） 交叉查对挂瓶 对分管病人查对输液 输液卡上署名。 负责分管病人所有治疗、护理病情观测、健康教育、统计等 晨间护理，保持病房整洁、清洁、安静、舒适 床边交接所管病人 观测病情，