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临床营养常见问题解析 临床营养常见问题一、营养支持治疗的概念二、营养支持的必要性三、急性应激状态下机体的代谢变化四、肠外营养的实施与注意事项五、肠内营养的实施与注意事项 二十世纪医学的重要成就重症监护与支持抗生素输血技术麻醉技术营养支持免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展 营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理 住院患者营养不良发生率 营养不良的表现临床表现:瘦体组织（Lean body mass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降 营养不良对预后的影响增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率增加医疗花费 营养不良的危害-增加死亡率和延长住院时间The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9 能量缺乏与并发症发生相关累计能量缺乏与ICU并发症和住ICU更长时间相关 急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加(epinephine, glucagon, cortisol, GH)分解代谢：糖原异生与酵解，?胰岛细胞分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln?? ?循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 ?骨骼肌与内脏蛋白丧失应激性高血糖 + 低蛋白血症 应激反应与代谢糖代谢:交感兴奋，儿茶酚胺/胰高糖素↑→糖原分解↑，糖异生↑胰岛素分泌↓或正常，胰岛素/胰高素比失调→胰岛素抵抗皮质醇激素↑，生长激素↑→抑制周围组织对葡萄糖的利用总效应：血糖↑，糖耐量↓，葡萄糖利用率↓ 应激反应与代谢脂肪代谢：儿茶酚胺↑，胰高糖素↑，胰岛素↓→脂肪动员↑ →血浆游离脂肪酸↑ →脂肪的利用↑ 应激反应与代谢蛋白质代谢:-蛋白质分解↑→糖异生↑→尿氮↑-急性期反应蛋白合成↑-结果：负氮平衡 应激反应与代谢能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加 危重症营养治疗目的供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归 危重病人营养支持原则 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 重要性、必要性—不言而喻 “The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind 问题不在于是否应该治疗营养不良， 而在于如何进行治疗 营养需求的估计主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示 能量需求的估计公式计算法简易估计法 Harris-Benedict公式男性 BEE = 66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A女性 BEE = 655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)总能量需求=BEE×校正系数 临床校正系数 因素 增加量 体温升高(37℃,每1℃) 12%严重感染/败血症 10%~30% 大手术(近期) 10%~30%烧伤