通融赔付案件理赔管理规定.docx

通融赔付案件理赔管理规定 1、通融赔付案件是指按照事故发生时所约定的承保条件，被保险人索赔的损失不属于或超出了承保责任范围，但公司基于市场或经营上的考虑准予支付的案件。 2、理赔人员在核定保险赔偿责任时，须严格遵守事故发生时保险合同的约定，不受市场或经营等因素的影响。因事故发生后变更的承保条件、批单或其他同被保险人之间的补充协议，对事故造成的损失须做出保险赔偿的，应按照通融赔付处理。 对于保险合同条款，当同被保险人或投保人有争议时，应作有利于被保险人的解释。 销售部门对于分公司理赔机构做出的拒赔或部分拒赔的决定持有异议的，或者分公司理赔机构对案件是否属于保险赔偿责任存在疑问时，可提请理赔中心审议。 3、任何理赔人员没有核准通融赔付的权利。公司关于核赔权限的规定和对理赔人员的相关授权，不适用于处理通融赔付案件。除非按照规定的程序，根据《通融赔付呈批单》（附件二）的指示，理赔人员不得安排支付通融款项。 严禁理赔人员将通融赔付案件以正常赔案核赔支付。 4、各级理赔单位根据承保部门制定的通融赔付案件申请标准受理通融赔付申请，并负责通融赔付案件在相关单位的流转和会签，按照公司规定的审批权限呈报相关领导审批。 5、具体处理流程如下: 5、 具体处理流程如下: （1）理赔单位对于被保险人的索赔做出拒赔或部分拒赔的决定后，如被保险人有通融赔付的要求，需填制《通融赔付申请单》（附件一）提交业务销售部门。 （2）销售部门按照公司通融赔付案件的申请标准，对被保险人的实收保费规模、历年在华泰投保各险种的赔付情况、承保前景以及对公司的忠诚度等方面进行考察评估，填制《通融赔付呈批单》，结合案件情况和通融赔付金额，签注意见和理由报销售经理审批。申请通融赔付的具体标准，以公司承保中心公布的规定为准。 （3）分公司理赔单位接到被保险人和销售部门的《通融赔付申请单》、《通融赔付案件呈批单》及相关的申请资料，转分公司承保部门审核并签注意见，报分公司负责人审批。 （4）根据公司关于通融赔付审批权限的规定，商险案件通融赔付金额不超过3000元人民币的案件，由分公司负责人审批。通融赔付金额超过3000元人民币，不超过3万元人民币的案件，在分公司负责人签注意见后，报区域主管助理副总经理审批。 （5）通融赔付金额超过3万元人民币的案件，分公司理赔单位在得到区域助理 总经理的审批意见后，报理赔中心。理赔中心将根据分公司的申请资料和区域助理总经理的审批意见，转公司承保中心核定并签署意见。对于通融赔付金额不超过10万元的案件，报费志忠助理总经理审批；通融赔付金额超过10万元的案件，在得到费总的审批意见后，报公司管理小组或保险COO审批。 车险案件申请通融赔付的，须按照规定的流程逐笔上报总公司审批。 （6）理赔人员根据《通融赔付呈批单》上的授权，安排付款事宜。 6、通融赔付案件结案后，赔案案卷由所属机构按结案号随其他赔案统一归档保存；《通融赔付申请单》、《通融赔付呈批单》及其他通融赔付申请和批复的相关文件，由分公司理赔单位单独编号归档保存。 《通融赔付申请单》和《通融赔付呈批单》应采用一致编号，采用七位编码，前四位是年度编码，后三位为顺序编号，如‘2004001”为2004年度本分公司的第一笔通融赔付申请。 7、分公司理赔单位负责本机构的通融赔付案件的统计工作，统计范围包括本机构及所属机构提交的由分公司审批、区域助总审批及公司审批的全部通融赔付案件。分公司理赔机构填制《通融赔付案件月度统计表》（附件三），并于每月5日前将上月的统计结果以电子文档（EXEL表）报承保中心和理赔中心。 理赔中心二00四年六月八日附件： 通融赔付申请单通融赔付呈批单通融赔付案件月度统计表 险通融赔付申请单 编号： 被保险人 保单号 联系人 联系办法 保险标的 险种 出险时间 地点 事故经过、 出险原因、采 取的抢救措 施及各项损 失明细 如事故涉及第三方责任，请提供同第三方交涉的情况 申请通融赔 付金额 及理由 申请人/被保险人（签章）： 日期： 险通融赔付呈批单 编号: 被保险人 立案号 保单号码 保险标的 保险期限 保险金额 出险时间 申请通融金额 出险地点 分公司理赔部门填写 出险原因、事故经过及索赔明细和金额： 理赔结论（附理由）： 核赔人（签字）：年月日 业务销售部门填写 通融赔付建议及理由： 业务部门（签字）：年月日 分公司核保部门意见： 分公司负责人审批意见： 公司承保中心意见： 区域主管助总审批意见： 理赔单位会签： 公司管理小组/保险COO审批意见： 分公司通融赔付案件月度统计表 制表日期: 制表人: 审核人: