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编号： 医疗救助申请审批表 乡镇/城市社区 ： 申 请 人： 申 请 时 间 ： 年 月 日  申请人 性别 出生日期 身份证号 联系电话 开户行 一折通或银行卡帐号 家庭住址 救助对象 □特困人员 □孤儿（含事实无人抚养儿童）□其他困难人员（□职工 □居民） 救助类别 □普通门诊 □门诊慢性特殊疾病 □罕见病门诊 □住院 家庭成员情况 姓名 性别 与申请人关系 出生年月日 工作单位 上年度收入 家庭年总收入（元）：