复旦大学学生家庭经济情况调查表2018版.docx

院（系）①： 院（系）①： 专业（类）： 学号 学 姓 名 性 别 出生年月 生 身份证 政治 人 号 码 面貌 基 本 生源地 家庭共同居住人 情 口数（含本人） 况 毕业学校 个人 特长 家 详细通讯地址 庭 邮政编码 联系电话 基 家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县 信 □双亲家庭 □单亲家庭 □父母离异 息 家庭类型 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □特困 与学 家 姓名 年龄 生关 工作（学习）单位 庭 系 同居住成员情况 影响 家庭人均月收入③ （元）。学生已获资助名称、金额及 寝室 手机 民 族 入学前 □城镇 户 口 □农村 （区号）－ □是 □否 □孤儿 □烈属 □残疾供养人员 □其他 健康 职业 月收入②（元） 状况 时间 本 共 原就读高中确认签章 年 月 日 （注：家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助，需填写本表格。可复印。请仔细阅读各栏目和 注释并如实、完整填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章 后，交给辅导员。其他证明家庭经济困难的材料可以另附。如乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。） ① 若为大类招生的试验班学生，则在该处填写试验班名称 ② 月收入=基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等/12 个月 ③ 家庭人均月收入=家庭共同居住成员月总收入/家庭