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眼底病辨证体系研究的思考 辨证论治是中医学的核心，是中医临床医学的精髓。多数学者认为证候是对疾病状态下人体生理病理整体反应的概括, 是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映, 它以某些相关的脉症, 不同程度地揭示病因、病位、病性、病势等。当代证的规范化研究从20世纪80年代开始进行, 历经20余年的探索, 但仍是中医学界面临的一个难题, 王永炎将中医诊断系统视为一个非线性的多维多阶的, 可以无限组合的复杂巨系统, 提出以象为素, 以素为候, 以候为证, 病证结合, 方证相应的原则, 完善中医辨证方法体系。朱文峰提出“构建以证素为核心的证素辨证新体系”。张志斌等将复杂的证候系统分解为数量相对局限, 内容相对清晰的证候要素, 再通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式, 形成一个以证候要素, 应证组合为核心的多维多阶的辨证体系。“证素辨证”是一个新的研究思路, 它继承了传统证候理论的核心内容, 执简驭繁, 降维升阶, 无限展开, 使辨证方法更规范, 形成体系。 中医眼科学在千余年的发展中, 不断总结经验, 逐步形成了具有专科特色的辨证方法, 五轮学说、八廓学说、六经辨证等形成了眼科临床辨证的理论基础。但由于时代的限制, 各种辨证体系存在一定的局限性。姚芳蔚认为五轮学说存在三个方面缺点:一为过分强调单一的轮脏关系, 忽视了眼与脏腑间的整体关系;二为强调内在因素而忽略了外界因素;三为对水轮论述不清, 目系又未提及。对八廓学说历来存在着肯定与否定的观点, 而六经辨证中, 对外眼疾病的认识描述较为详细, 对内眼疾患缺乏细致深入的探讨, 描述较为笼统。由此可见, 眼底病辨证体系的研究亟待规范和深入, 以便更好地指导临床实践。 近年来, 随着与现代医学的不断交融, 中医眼科借助现代科学仪器设备扩大了望诊的范围, 影像检查、生化检测提供了许多眼底病的病理生理学、分子生物学信息, 这些资料在整体辨证的前提下, 可在更深的层次, 为“证候”诊断提供新的内涵, 这些技术进步必然影响临诊思维。传统辨证方法包容不了这些内容, 多模式的辨证方法应运而生, 辨病与辨证结合、宏观辨证与微观辨证结合已经为中医临床诊疗广泛应用。但是要将微观指标从病的病理背景下分离出来而赋以病机的含义, 作为证候诊断的依据还有很大困难, 缺乏充分的根据。如能利用现代分析方法如系统综合, meta分析和应用数学方法 (包括结构方程模型、层次分析法 (AHP) 、logistic回归分析等) , 并在以往辨证方法的基础上吸纳现代研究成果, 结合临床实际, 论证眼底症状和微观指标的辨证意义, 将会使眼底病的辨证水平进一步提高。 中医辨内障多责七情过伤, 劳倦过度等致, 精气耗伤, 血脉阻滞, 气血失调而起。眼病的发生, 发展是邪正斗争及其盛衰变化的过程。精气血津液是“正”的反映, 是任何辨证方法所得眼底病证侯中不可或缺的一个主要方面, 是必然具备的证侯要素。分析精、气血、津液致病的证候要素和应证组合规律, 形成以精、气血、津液辨证为主线的眼底病规范化辨证体系, 是可行的, 必将提高中医对眼底病的疗效, 使中西医结合治疗眼底病居世界领先地位。 研讨精气血津液在眼底病辨证中的作用主要表现在其本身的改变和与脏腑功能, 眼部病损的关系上。 (1) 精气血津液是构成眼和维持眼的代谢和功能的基本物质, 精气血津液功能或运行异常是眼底病发生的主要病因也是眼底病证候演变的主要病机。 (2) 精气血津液上联脏腑功能。精气血津液是脏腑生理活动的产物, 而脏腑又赖精气血津液的濡养, 所以精气血津液和脏腑关系密切, 精气血津液失调是不同脏腑功能失调的反映。脏腑功能失调也可表现内生五邪。 (3) 络脉及其周围组织是精气血津液功能活动的载体。“目者, 宗脉之所聚也”, 眼是络脉最丰富的器官, 精气血津液通过络脉运行, 濡养眼部组织, 若气血津液运行障碍则组织发生病变, 而组织病变又能加重络脉病变, 其中“痰”、“瘀”、“郁火”可是络病的产物, 又可成为二次病因。所以, 精、气血、津液的盛衰和循行状态能反映了脏腑功能亦决定了眼部脉络的盈亏和是否通调, 是眼病虚实、寒热病情的重要标志, 是贯穿疾病始终辩证的主线。眼底病根据临床表现、全身症状的多寡, 可以分为两大类:一类是全身病的眼部并发症, 如糖尿病性视网膜病变;或综合征的眼病变如眼型Behcet病, 这类眼病全身症状明显, 是脏腑功能失调、气血津液升降失司引起的眼底病变。另一类是在眼部发生的病变, 全身症状较少, 以眼部体征和症状为主如原发性视网膜色素变性, 先天精气不足、脉络失养, 与体质有关但无全身症状出现。在病位的界定上, 前一类定在脏腑, 后者定在眼脉络及其周围组织, 如视衣、目系。在病性、病位这两个证素认定之后, 就