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第六节 神经內科入院记录
姓名: 李x x 出生地: 青岛市胶州市
性别 : 男 职业: 退休教师
年龄:63 入院日期:2005~06~08.10:00
民族:汉族 记录日期:2005~06~08.11:10
婚姻;已婚 病史陈述者: 患者女儿及儿子
主诉;突发右侧肢体活动障碍2h, 意识丧失1h。
现病史:2h前情绪激动后突发头痛,伴右侧肢体无力,1h后突倒地,伴有意识不清,大、小便失禁,遂由120急诊送入我院急诊室,测血压240/125mmHg, 当时考虑为高血压脑病, 脑出血不除外, 经应用“利舍平、甘露醇” 等抢救药物, 患者意识开始恢复, 能听懂别人问话, 自感头痛、头昏、恶心,伴有尿失禁,急症做脑CT示左侧基底节区、大脑中动脉供血区有出血病灶,为进一步治疗收住入院。患者自发病来,未进食,体重无下降,伴有恶心,呕吐等胃肠道症状。无发热。
既往史:既往有高血压史10余年,自服“复方降压片” 等药物。血压平素维持在150~170/90~105mmHg, 预防接种随当地。无“结核、伤寒、肝炎” 等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史。
个人史:生于原籍,无外地久住史。有饮酒嗜好。有吸烟史20年,吸烟指数20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚,妻健在,夫妻关系和睦。一女一子身体健康。
家族史:父亲于10年前因“胃癌” 去逝。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病史。
体格检查
体温36. 6℃ 脉搏90/min 呼吸20/min 血压180/100mmHg
发肓正常, 营养中等。神志清,精神萎靡,半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮肤,黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅无崎形。眼睑无浮肿,双瞳孔对光反射、调节反射及辐辏射存在,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双侧触角语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外约1.5cm处, 无心包摩擦感, 心界叩诊向左侧稍扩大, 心率90/min, 心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音. 腹平软, 肝、脾肋下未及,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肚门、直旸、外生殖器无弄常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,无杵状指、趾。
专科情况:意识清楚,记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝,轻度运动性失语,嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清,左眼底视乳头边缘稍模糊。双眼底动脉变细、反光增强。A:V=1:2,粗测视野无缺损, 眼球运动不受限, 双侧瞳孔等大等圆约4mm, 对光反射灵敏.。右面部感觉减退,颞肌肌力对称有力,额纹对称存在,双眼闭合力好,右侧鼻唇沟浅,口角左歪,左耳听力稍减足WEBER实验居中,RINNE试验(+)。饮水轻度呛咳,无吞咽因难及声音嘶哑。软腭动度对称,咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏右,无舌肌萎缩及纤颤,右上肢近端肌力2+级,远端2-级, 左侧肢体5级,右下肢3级。右侧肢体肌张力稍高,左侧肌张力正常,四肢无明显肌萎缩,共济运动因右偏瘫检查不确切。右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退,左侧感觉正常。四肢腱反射活跃,以右侧明显,右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim征及Condon征均为(+),左侧病理征未引出, 颈软,Brudzinski征及Kernig征(-)。
辅 助 检 查
检查日期 项日 结果
2005~06~08 脑CT 左侧基底节区可见片状密度增高影
初步诊断
1. 脑出血(左侧基底节区、大脑中动脉供血)
2. 髙血压病
医生签名:张 x x
2005~06~08
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