神经内科入院记录 (1).doc

第六节 神经內科入院记录 　 姓名: 李x x 出生地: 青岛市胶州市 性别 : 男 职业: 退休教师 　 年龄：63 入院日期：2005~06~08.10：00 　民族：汉族 记录日期：2005~06~08.11:10 　 婚姻；已婚 病史陈述者: 患者女儿及儿子 　主诉；突发右侧肢体活动障碍2h, 意识丧失１ｈ。 　　现病史：2h前情绪激动后突发头痛，伴右侧肢体无力，1h后突倒地，伴有意识不清，大、小便失禁，遂由120急诊送入我院急诊室，测血压240/125mmHg, 当时考虑为高血压脑病, 脑出血不除外, 经应用“利舍平、甘露醇” 等抢救药物, 患者意识开始恢复, 能听懂别人问话, 自感头痛、头昏、恶心，伴有尿失禁，急症做脑CT示左侧基底节区、大脑中动脉供血区有出血病灶，为进一步治疗收住入院。患者自发病来，未进食，体重无下降，伴有恶心，呕吐等胃肠道症状。无发热。 既往史：既往有高血压史10余年，自服“复方降压片” 等药物。血压平素维持在150~170/90~105mmHg, 预防接种随当地。无“结核、伤寒、肝炎” 等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地久住史。有饮酒嗜好。有吸烟史20年，吸烟指数20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。一女一子身体健康。 家族史：父亲于10年前因“胃癌” 去逝。母亲及一兄患有高血压，否认有家族性遗传病史。 体格检查 体温36. 6℃ 脉搏90/min 呼吸20/min 血压180/100mmHg 发肓正常, 营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。全身皮肤，黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无崎形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反射及辐辏射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触角语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外约1.5cm处, 无心包摩擦感, 心界叩诊向左侧稍扩大, 心率90/min, 心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音. 腹平软, 肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肚门、直旸、外生殖器无弄常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。 专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊。双眼底动脉变细、反光增强。A:V=1:2，粗测视野无缺损, 眼球运动不受限, 双侧瞳孔等大等圆约4mm, 对光反射灵敏.。右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，额纹对称存在，双眼闭合力好，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，左耳听力稍减足WEBER实验居中，RINNE试验（+）。饮水轻度呛咳，无吞咽因难及声音嘶哑。软腭动度对称，咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏右，无舌肌萎缩及纤颤，右上肢近端肌力2+级，远端2-级, 左侧肢体5级,右下肢3级。右侧肢体肌张力稍高，左侧肌张力正常，四肢无明显肌萎缩，共济运动因右偏瘫检查不确切。右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退，左侧感觉正常。四肢腱反射活跃，以右侧明显，右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim征及Condon征均为(+),左侧病理征未引出, 颈软,Brudzinski征及Kernig征(-)。 辅 助 检 查 检查日期 项日 结果 2005~06~08 脑CT 左侧基底节区可见片状密度增高影 初步诊断 1. 脑出血（左侧基底节区、大脑中动脉供血） 2. 髙血压病 医生签名：张 x x 2005~06~08