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原因分析鱼骨图物人冰箱随手关不紧冰箱温度监测不准确接受程度不够年龄大患者依从性 差冰箱温度不正确缺乏统一的培训非内分泌科护士知识不够科室人员流动频繁缺乏分类放置区域不知道胰岛素需要放冰箱护士知识缺 乏冰箱门封条老化治疗室温度 偏 高为什么治疗室胰岛素存放不合理?送药师傅放下药就离开主动思考意识不够非专科护士关注度不够新入科护士缺少培训责任心不强胰岛素标签书写缺乏经验空调经常坏未进行交 班工 作量 大依赖一个人管理没有专人管 理没有统一的标准监控力度不够未及时摆放开启胰岛素标签书写混乱缺乏完善的胰岛素存放制度频繁更换胰岛素种类??人力配备不足胰岛素存放位置不正确频繁开合冰箱失效期不易计算紧贴冰箱壁没有明显的高危标识环境方法制图人:XX 20XX.10.15
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