内科学第三篇第二章心力衰竭.ppt

内科学第三篇第二章心力衰竭; ; 女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T 37℃，P110次∕分，R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫绀，劲静脉怒张，两肺底可闻及湿罗音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。 结合上述病例请思考 ： 1、有哪些症状及阳性体征？ 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3、心功能怎么分级? 4、该病人心衰可能的病因是什么？ 5、药物治疗原则？;1、掌握慢性心力衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断和心功能分级；治疗原则，药物治疗。 2、掌握急性心力衰竭的抢救方法。 3、掌握急性心功能不全的诊断和治疗。 4、熟悉慢性心力衰竭的病因 5、了解慢性心力衰竭的发病机制和病理生理特征; 主要内容; 定 义;;病因和发病机制; ; ;内科学第三篇第二章心力衰竭;诱因;诱 因;病理生理;病理生理;内科学第三篇第二章心力衰竭;内科学第三篇第二章心力衰竭; （二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin）、缓激肽 （三）舒张功能不全 （四）心肌损害和心肌重构（remodeling） 心衰发生的基本机制，可形成恶性循环。;心肌肥厚（失代偿期）;;心力衰竭的类型;心功能分级（ NYHA 1928 年）及客观评价;2005美国AHA／ACC的成人慢性心力衰竭指南中有关分期;心功能分级;心功能分级; ;第一节 慢性心力衰竭;临床表现;临床表现;左心衰呼吸困难的特点：;左心衰; ;内科学第三篇第二章心力衰竭; 2. 体征： 原心脏病体征 HR? 舒张期奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。;右心功能不全;右心功能不全;颈静脉怒张;三、全心衰竭; 实验室检查;Kerley B线;蝴蝶征; 实验室检查;诊断标准;心脏病诊断的举例;鉴别诊断;;治 疗;病因治疗（基础病的治疗）;内科学第三篇第二章心力衰竭;病因治疗（消除诱发因素） ;一般治疗;心力衰竭的药物治疗;利尿剂;常用制剂： ①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服25－50mg，1次/d，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可静脉注射，可用100mg，属于强效利尿剂 ②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d ;利尿剂（综合评价）;心衰会有什么感觉? ;利尿剂…;肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 ; ACEI是证实了能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 ;ACEI;内科学第三篇第二章心力衰竭;内科学第三篇第二章心力衰竭;ACE-I（用法用量）;ARB—血管紧张素受体阻滞剂;醛固酮受体拮抗剂;?-Blocker ;强心剂—正性肌力药;正性肌力药物--洋地黄;正性肌力药物--洋地黄; ① 地高辛： 口服片剂片， 口服后经小肠吸收2-3小时血浓度达高峰。4-8小时获最大效应。连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态， 适用于中度心力衰竭维持治疗。;② 毛花苷丙：静脉注射，10分钟起效，1-2小时达高峰，每次，24小时总量，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。 ③ 毒毛花苷K：静脉注射，5分钟起作用，1/2-1小时达高峰，每次，24小时总量，用于急性心力衰竭时。;种类： 速效：毒K、西地兰，静脉应用。 中效：地高辛，口服。 给药方法：维持量法 应用注意事项：个体化原则，以下情况减量 肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。;洋地黄类药物（中毒因素）;毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则。 神经系统表现：黄视、绿视等。 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。其它：补钾、利多卡因或苯妥英钠;扩血管剂;常用药物;按心功能NYHA分级： Ⅰ级：控制危险因素；ACEI Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；