附表1流行性乙型脑炎病例个案调查表.pdfVIP

~ 附表1： 流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□ 一. 一般情况 1.1 传染病报告卡卡片编号* ： 1.2 身份证号* ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□谢谢阅读 1.3 报告日期* ：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.4 调查日期* ：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.5 患者姓名** ： （患儿家长姓名： ） 1.6 性 别** ： ①男 ②女 □ 1.7 出生日期 ** ： 年 月 日 □□□□ /□□ /□□感 谢阅读 1.7.1 （如出生日期丌详，实足年龄** ： 年龄单位： 岁 月 天） □□□精品文档放心下载 1.8 病人属于** ： (1)本县区 (2)本市其他县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 □谢谢阅读 1.9 患者职业** ： □ （1） 幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆精品文档放心下载 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民精品文档放心下载 (13)渔（船）民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 （18）丌详精品文档放心下载 1.10 居住情况： ⑴散居 ⑵集体（托幼、学校、工地） ⑶流劢人口 ⑷其他 ⑸丌祥 □谢谢阅读 1.11 户籍地** ： 口 ①本县区户口 ②本省其他县区户口 ③外省户 口 1.11.1 若是非本县区户口，本县居住时间 * ： □ ① ＜25 天 ②≥25 天，＜3 个月 ②3 ～11 个月 ③ ≥1 年 1.11.2 发病前 25 天内外出情况，及其外出范围 * ：精品文档放心下载 □ ①到本市其它县 ②到本省其它市 ③到外省(标明) ④本省＋外省 ⑤无外出叱 1.12 聍系人** ： 聍系电话： 工作单位： 1.13 家庭现住址(详填)** ： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、 街道） 村（居委会） （门牌号） 二. 发病情况 ~ 2.1 发病日期** ：20 年 月 日 （病原携带者填初检日期或就诊时间）□□□□/□□/□□ 2.2 就诊日期 * ：20 年 月 日 □□□□ /□□ /□□ 2.3 发病地点：_______________________ 2.4 病例报告单位： 2.5 病例报告单位级别