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2016 年不良事件原因分析图 图 1 用药错误原因分析鱼骨图 人（ 人（ 护 环 护理人力资源不足 护士思想不够重视 加床与病房内的床号共用呼叫器 警示教育不够 操作不带执行单 实习护士单独操作 未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位护士违反操作规程 未严格执行查对制度 相关流程不完善 操作流程不熟练 身份识别不完善 法 机 图 2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图 未做好住院宣教未告知患者外出注意事项 未做好住院宣教 未告知患者外出注意事项 未告知患者低血糖的注意事项 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未及时评估患者的跌倒风险  用药错 发生跌当班护士未及时清点病人 发生跌 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理 图 3 发生压疮原因分析鱼骨图 预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 发生压 未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮 交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位