2023医保领域不正之风和腐败问题专项整治工作方案.docxVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 6 页 2023医保领域不正之风和腐败问题专项整治工作方案（完整版） 按照市医疗保障局关于印发《医保领域不正之风和腐败问题专项整治实施方案》(市医保发〔2023〕28号)和关于印发《重点民生领域不正之风和腐败问题专项整治监督工作方案》（靖纪办发〔2023〕18号）文件精神，为持续整治群众身边腐败和不正之风，纠治医保领域侵害群众利益的突出问题，规范医疗保障秩序，维护医保基金安全，结合工作实际，制定本工作方案。 一、总体要求 积极发挥职能作用,紧紧围绕人民群众最反感、反映最强烈、影响和制约医保领域不正之风和腐败问题,紧密结合“三抓三促”行动，深入开展专项整治工作。严格落实责任,严管严查严惩,着力规范医疗保障秩序, 维护医保基金安全,维护人民群众的根本利益。 二、整治重点 结合打击诈骗医保基金专项整治行动,以严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”三假等欺诈骗保问题为重点,围绕医保领域群众反映强烈的突出问题,聚焦定点医药机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等领域,重点在重复检查；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；超限制用药等方面持续发力。 三、组织领导 为切实加强深入开展医保领域整治群众身边腐败和不正之风整治工作的组织领导，确保整治工作取得实效，成立医保系统整治群众身边腐败和不正之风工作领导小组。领导小组组成如下： 组??长：XXX????? 副组长：XXX 成 ?员：XXXX领导小组下设办公室在医药监管股，由XXX同志兼任办公室主任，XXX同志兼任副主任负责整治工作的日常开展和综合协调。 三、整治范围及时间 整治范围：各医保定点医疗机构 整治时间：2023年4月-11月 四、整治对象及内容 对全县定点医疗机构开展整治，重点整治医保领域“院外购药”违规转嫁费用、药品耗材超范围使用、不按照医保支付条件结算医保费用、虚传诊疗项目和耗材问题；配合卫生健康部门整治重复检查、过度诊疗、术中加价等问题。 ?? （一）整治“院外购药”违规转嫁费用问题。住院期间将医保药品目录内药品让患者到院外及门诊购买使用。 （二）整治药品耗材超范围使用的问题。未经患者知情同意，让患者自费使用超出医保目录外的药品耗材；对病情非必须超出医保支付范围的药品耗材使用作为“超范围使用”问题开展检查。 （三）整治不按医保限制支付条件结算医保费用、虚传诊疗项目和药品耗材的问题。严肃查处定点医疗机构不按医保限制支付条件结算医保费用、虚传诊疗项目和药品耗材问题。 （四）配合卫生健康部门整治重复检查、过度诊疗、术中加价问题。由卫生健康部门对重复检查、过度诊疗、术中加价定性。 四、整治步骤 (一)准备动员（4月底前） 通过安全规范用基金，守好人民“看病钱”集中宣传月活动，宣传医保业务各项政策及法律法规，公示举报投诉电话与邮箱，发放倡议书等畅通举报投诉渠道，形成“人人参与基金监管、维护医保基金安全”的良好局面。 (二)定点医疗机构自查自纠(5月-7月) 组织辖区内各定点医疗机构就2022年1月1日-2023年3月31日医保基金使用情况全面开展自查自纠，各定点医疗根据专项整治重点，对2019年以来，经各级飞行检查、巡视巡查反馈问题、审计反馈问题、投诉举报、专项检查发现移交问题，建立问题台账，举一反三，认真开展自查自纠。要全面坚持高度政治自觉，全面开展存量问题“清零”行动，并退回违规使用的医保基金，要深入剖析问题根源，明确整改措施、完成时限和责任科室，通过健全完善医保基金管理制度和内控机制等从根本上解决问题堵塞漏洞。 (三)抽查检查(5月-11月) 县医保局组织力量对各定点医疗机构开展监督检查,对通过自查自纠、问题梳理及整改落实，和投诉举报线索处理情况进行抽查检查。县医保服务中心要加强日常稽核，深入推进智能审核，严格协议处理。10月底前完成定点医疗机构日常监督检查全覆盖，检查发现中的问题依法及时作出处理，各定点医疗机构对之前各类稽核检查已确认违规并作出处理的同类问题（具体违规项目相同）没有自查自纠彻底整改的，医保局将依法从重处罚。基金监管股建立监督检查工作台账，坚持边检查边整改，确保专项整治取得实效。 (四)上级部门抽查督查(8月-11月) 市医保局将采取交叉互查、上下联查、部门协查等方式，对各定点医疗机构开展自查自纠、对县区开展监督检查等专项整治工作情况进行专项检查。市医保局将会同市纪委监委派驻市政协机关纪检监察组对县区和定点医疗机构开展抽查，重点对飞行检查、日常巡查、自查自纠发现的各类问题整改情况进行抽查复查。抽查发现问题反馈县区后限期整改落实。对存在的敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题，