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故障树分析法 举例 收集事实依据（查看事故现场并会见受害人和机修工）： 手臂折了 转动轴没有防护 机器没有安全装置 手臂被机器卡住 夹克袖子卷进转动轴 转动轴在旋转 受害人没有穿规定的工作服 事故现场没有通风装置 天气很热(30°C) 机修工拿走了安全防护装置（维修机器） 当前第31页\共有43页\编于星期日\22点 故障树分析法 进行以下步骤： 确定顶事件，即实际受到的伤害； 对事实排序：从顶事件开始。对每个事实问3个为什么： 原因是什么？ 该原因和该事实存在因果关系吗（如果没有该原因就不会发生该事实）？ 该原因是唯一原因吗？ 组建成一棵树：用图形表示所有可能导致该事故的原因 最后的图形看起来像有许多分枝的大树 –每个分枝代表一个独立的推断方向，从顶事件逐步列出连续的事件（故障） 当前第32页\共有43页\编于星期日\22点 故障树分析法 顶事件? 手臂折了 原因是什么? 手臂被机器卡住 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 是 手臂被机器卡住 原因是什么? 夹克袖子卷进转动轴 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 当前第33页\共有43页\编于星期日\22点 故障树分析法 夹克袖子卷进转动轴 原因是什么? 1.转动轴在旋转 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 不是 原因是什么 ? 2.转动轴没有保护 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 不是 原因是什么 ? 3.受害人没有穿规定的工作服 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 顶事件 直接原因 间接原因 当前第34页\共有43页\编于星期日\22点 故障树分析法 转动轴没有防护 原因是什么?机器上没有安全装置 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 原因是什么 →机修工拿走了安全防护装置（维修机器） 机器上没有安全装置 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 当前第35页\共有43页\编于星期日\22点 故障树分析法 受害人没有穿规定的工作服 原因是什么?天气很热 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 不是 原因是什么? 事故现场没有通风装置 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 当前第36页\共有43页\编于星期日\22点 故障树分析法 故障树的结构可通过反相的过程来检查： 因为机修工拿走了安全装置，以至于机器上没有安全装置，转动轴没有防护； 因为天气很热、事故现场没有通风装置，因此受害人没有穿规定的工作服； 因为转动轴在旋转，受害人的夹克袖子卷进转动轴，因此手臂卡在机器上而折了。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。 注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。 当前第37页\共有43页\编于星期日\22点 （优选）工伤事故调查和报告培训材料 当前第1页\共有43页\编于星期日\22点 VPO.SAFE.3.1.0.11. 工伤事故调查和报告 1. 定义 2. VPO 要求 3. VPO 金字塔问卷 4. 案例研究 5. 附件 当前第2页\共有43页\编于星期日\22点 LTI：损工时工伤 工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括事故当天。 损工时工伤是指任何导致员工损工1个班或1天或更久的工伤。为方便计算，工作中损工1个班就代表损工1天 当前第3页\共有43页\编于星期日\22点 MDI：转岗工伤 工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工可以回到工作岗位上，并根据他的身体状况以及身体恢复的要求给他安排适合他的工作 已损工几天后再转岗，这种工伤算作LTI 当前第4页\共有43页\编于星期日\22点 MTI：医疗工伤 工厂员工进行医疗处理或医疗咨询的工伤次数。医疗处理指在医生的监督下或由医生进行的医疗处理（医生指可以认为在医学领域的人，如工厂的医生、工厂的护士、外面的医生、放射科医生、牙科医生等） 当前第5页\共有43页\编于星期日\22点 FAI：简单医疗处理 需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理是指接受了简单医疗处理，但这种医疗处理不是由专业医生（或其他可被认为是医学