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2023院内心脏骤停预后评估模型的研究进展 摘要 院内心脏骤停发病率高，即使经过积极的心肺复苏，患者存活率和神经系统功能良好的比率仍然很低，因此出现了关于不复苏、终止复苏以及复苏成功后昏迷患者停止生命维持治疗时机的诸多困惑与讨论。目前许多国家和地区已建立了院内心脏骤停患者预后评估模型，作为指导救治方案选择的辅助决策工具。该文对现有院内心脏骤停预后评估模型的特点及研究现状进行综述，以期帮助医护人员更加全面地认识此类模型，相对客观地评估院内心脏骤停患者预后，为医患沟通和医疗决策提供重要依据。 心脏骤停是指心脏机械活动停止，循环征象消失。发生在医院内的心脏骤停被称为院内心脏骤停(in-hospitalcardiacarrest,IHCA)[1,2]0目前研究表明，IHCA的发病率存在地区差异。在美国，IHCA的发病率为10.16%o[3];英国IHCA发病率约为1.6%o[4];1项来自北京地区的多中心前瞻性队列研究显示，中国IHCA发病率高达17.5%。[5]近年来，虽然IHCA的救治水平有了很大提高[6,7],但预后仍然很差[8L研究表明，在接受了心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)的IHCA患者中，出院存活率仅为25.8%，出院良好神经功能率仅为21.2%[31因此，出现了关于不复苏和终止复苏的讨论以及复苏成功后昏迷患 者停止生命维持治疗时机的难题。目前，许多国家和地区已经建立了IHCA预后评估模型。本文将其分为3类进行综述：不复苏辅助决策工具、终止复苏辅助决策工具及成功复苏后预测预后工具。希望帮助医护人员更加全面地认识此类模型，相对客观地判断IHCA患者预后，为医疗决策提供重要依据。 一、不复苏辅助决策工具 研究表明，CPR可能延长临终患者没有质量的生命，增加患者及家属的身心痛苦和经济负担［9早在1987年，美国首次为不复苏立法［10］,随着不复苏概念的推广，国外研究者相继开发了许多相关的IHCA预后模型，将其作为不复苏指令实施的客观依据之一。不复苏决策模型纳入的多是骤停发生前的临床变量，旨在IHCA事件发生之前，对患者预后进行预测，以指导不复苏决策实施。 .心脏骤停前预测发病率(pre-arrestmorbidity,PAM)及其演变模型：1989年，为评估IHCA患者短期(出院)及长期(出院后3个月)的存活率，George等［11］在Bedell等［12］的研究基础上，纳入了低血压等15个IHCA发生前的临床相关变量，开发出PAM模型。PAM得分在0~25分之间，与患者短期及长期生存率呈线性负相关，PAM27分时长期生存率小于15%,当超过8分时，无一人存活至出院。PAM模型用于在IHCA事件发生之前，评估患者如发生IHCA后的存活率，以指导是否对患者行CPR。随着不复苏概念的推广，该模型的出现顺应了时代要求。 1992年,Ebell［13］对PAM进行改良,提出了复苏后预后(prognosisafterresuscitation,PAR)评分，该模型只包含7个变量，更便于临床使用。1993年，Dautzenberg等［14］再次对PAM进行改进，开发了新的评分模型，称为修正后的PAM(themodifiedPAMindex,MPI),该评分在PAM基础上去除了肝硬化，增加了阿尔茨海默病年龄作为预测因子(表1\1993年，Cohn等［15］对PAM进行验证，当PAM每增加1分，死亡风险增加1.49倍，当PAM8分时，同样无一人存活出院，证明该评分对部分IHCA患者预后有较强的预测能力。1999年，Bowker和Stewart和6］对PAM、PAR、MPI这3种评分进行比较，其预测CPR失败的灵敏度分别为20%、29%、22%,认为3种评分需要进一步完善后才可作为不复苏的辅助决策工具。2014年，1项来自瑞典的单中心研究 ［17］认为PAM及PAR的灵敏度仅为20%~30%,无法准确预测IHCA患者预后，不能将其作为不复苏的辅助决策工具。因此，这3种预后模型在评价IHCA患者预后的有效性方面存在争议。如何改良上述模型或研发新的模型，用以提高IHCA患者预后评估的灵敏度，为IHCA患者是否选择不复苏决策提供科学依据，是下一步研究的方向。 .复苏后良好结果(goodoutcomefollowingattemptedresuscitation,GO-FAR)模型:Ebell等［18］通过对遵循指南-复苏(GetWiththeGuidelines-Resuscitation,GWTG-R)数据库中的51240例成年IHCA患者进行分析，开发了包含13个变量的GO-FAR模型，用于预测患者发生IHCA后，出院时神经系统功能良好的概率,即脑功能评分(cerebralperformancecate