北京协和医院手术操作特殊治疗同意书模板.docxVIP

此泵伤如医浣 手术/操作/特殊治疗知情同意书 病案号 姓名： 性别： 年龄： 科室： 一，病情及所需手术/操作/特殊治疗 医生已解释如下病情（诊断）: 上述情况需如下手术/操作/特殊治疗: 二，手术/操作/特殊治疗风险 上述手术/操作/特殊治疗有如下风险/并发 症： 三，相关替代治疗方案医生已充分解释如下相关替代治疗方案:医生已充分解释选择相关替代治疗方案的如 下风险: 三，相关替代治疗方案 医生已充分解释如下相关替代治疗方案: 医生已充分解释选择相关替代治疗方案的如 下风险: 四，医生声明 我已向患者本人/近亲属/代理人解释如下情 况： 目前病情发展程度及治疗的必要性 所需治疗及其风险 相关替代治疗方案及其风险 上述风险发生后的可能后果 我已给予患者本人/近亲属/代理人如下机 会： 询问上述情况的相关问题及其他问题 我认为患者本人/近亲属/代理人已了解上述 信息，并将依据相关法律规定签署同意书 （医生签名） （签字日期） 五，患者本人/近亲属/代理人意见 医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内 容。 我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并 发症，以及这些风险/并发症带来的后果。 我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根 据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针 刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 我确认所提供之患者信息准确无误并且