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不自杀协议书
我 （学生姓名），同意并遵守与咨询师 （咨询师姓名）签订的以下协议。
在咨询过程中,我不会在任何情况下,以任何方式伤害自己或自杀。
如果我有自杀的念头,或伤害自己的危险。我会立即联系我的咨询师。
如果情况紧急，但联系不上咨询师，我将会拨心理热友谊校区）长安校区），或像我的家人、朋友或老师求助。
以下是我的心理咨询师、家人、朋友或老师的联系方式。
姓名 与本人的关系 电话
姓名 与本人的关系 电话
姓名 与本人的关系 电话
来访者签名 日期： 年 月 日
咨询师签名 日期： 年 月 日
本协议书一式两份，来访者与咨询师各执一份。
西北工业大学学生心理健康教育中心
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