建设工程施工企业职工伤亡事故快报表.docVIP

安管12－1表 广州地区建设工程质量安全监督站编制 建 设 工 程 施 工 企 业 职 工 伤 亡 事 故 快 报 表 事故发生的时间 年 月 日 时 分 事故发生的工程名称 奋不顾身发生的地点 事故发生的企业（包括总、分包企业） 名 称 经济性质 资质等级 直接主管部门 业别 总包： 分包： 事故伤亡人员 人，其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人。 姓 名 伤亡程度 用工形式 工 种 级 别 性 别 年 龄 事故类别 事故的简要经过及原因初步分析（必须说明从事何种工作时发生的事故，发生事故的部位及起因） 事故发生后采取的措施及事故控制的情况 报告单位 报告时间