十九项医疗核心制度.docVIP

十九项医疗核心制度 医疗核心制度目录 （以此为依据，可以结合本医院实际情况，适当修 改、补 充、完善） 12、 病历书写基本规范与管理 制度 13、 分级护理制度 14、 医疗技术准入制度 15、 医患沟通制度 16、 转院转科制度 17、 特诊特治告知制度 18、 手术安全核查制度 19、 信息安全管理制度 20、 抗菌药物使用分级管理 制度 21、 临床危急值报告制度 一、首诊负责制度 1、 凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。 首 诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等 工作负责。 2、 首诊医师必须详细询问病史、 体格检查，进行必要的辅助检查和初 步处 理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关 科室医师会诊。 3、 首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的 事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与 处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行 抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所1、 首诊负责制度 2、 三级医师查房制度 3、 疑难病例讨论制度 4、 会诊制度 5、 危重患者抢救制度 6、 手术分级管理制度 7、 术前讨论制度 8查对制度 9、 交接班制 10、 临床用血管理制度 11、 死亡病例讨论制 限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。 二、三级医师查房制度 1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（住院医师：指有执业（助理） 医师资格并注册或备案的临床医师） 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人 员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1 次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）及时查房并指导诊治。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病 情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、节假日有危急重症病人时，必须有副主任医师查房。 7、查房内容： ①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验、影像、超声、心电图等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠、大小便等情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者及陪护亲属的陈述；检查病历并纠正其中的不妥当甚至错误记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。决定出院、会诊、转科问题。 ③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑、难、危、重病例的问题；审查对新入院、疑急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时，应提出包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容；对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。 三、疑难病例讨论制度 1、凡危重病人3天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院5天内经