教职工重大疾病医疗困难互助基金申请表（模板）.pdfVIP

教职工重大疾病医疗困难互助基金申请表 年 月 日 申请人 性 别 年 龄 职称 姓名 部门 职务 住院时间 病 因 住院医疗支付费用 家庭拥有汽车购买 家庭拥有商品房购买 患病期间本人或配偶 时间（附行驶证复 校内是否有房屋出租 时间（附凭证复印件） 是否参加集资建房 印件） 家庭主要成员（配偶、父母、子女） 姓 名 与病患者关系 工作单位 月应发工资额