重症康复研究的现状和未来.pptxVIP

重症康复研究的现状和未来2019年1月12日孙强三 目 录12ICU获得性肌无力康目 录重症康复治疗研究 目 录重症医学的迅速发展监护病房（ICU）内重症患者的病死率显著下降重症生存患者的功能状态和生存质量开始成为人们关注的焦点 近些年来ICU救治已不再局限于专科病患，更多患者由于其复杂综合病症涉及多个学科，对于二级医院以上的综合ICU的大部分危重患者而言，康复医学可以参与的工作范围及内容也正在不断开拓。 目 录重症医学的迅速发展重症康复的发展 在当今分级诊疗政策下，重症康复是三甲医院康复发展的必然 承担急性期、重症、疑难、复杂的少见疾病和损伤的临床康复工作重症医学的发展催生了重症康复 康复医学作为“四位一体”医学新概念组成部分的学科内涵，表明其不是医疗程序上“时间的延续”，而应当是与医疗程序“叠加”的。 目 录 躯体问题（physical） 认知问题（cognitive） 精神问题（mental）除此之外，ICU获得性肌无力（ICU acquire的weakness，ICU—AW）同样也是存活的功能障碍。JAMA，LANCET等先后发表文章指出 ICU患者抢救生命之后存在的三大问题： 目 录ICU患者长期卧床的后果4小时8小时48小时1周肌肉衰化挛缩灌流量下降，血流动力学不稳定，缺血和损伤正常人下降10%肌力 研究表明青年人持续卧床2周后，股四头肌肌肉质量下降5-9%，肌力则可下降20-27%，而在老年人中，长期卧床的影响会成倍增加。 目 录ICU获得性肌无力（ICUAW） 流行病学数据显示，美国有超过75000名患者，以及全球可多达100万的ICU患者存在ICU获得性肌无力（ICUAW）。 ICU患者长期卧床可能会增加ICU获得性肌无力的问题，增加谵妄状态等发生，延长机械通气的持续时间 ，延长ICU停留和住院期间，而以上这些并发症会导致患者运动功能及认知功能障碍，并可能在ICU出院后持续存在。 目 录早期重症康复实施目标 早期重症康复以改善患者功能障碍为核心，以提高患者生活水平为目标，最大限度维持和改善患者重症期间的功能。 对重症患者进行早期移动性康复治疗（Mobilization and Rehabilitation）可改善患者肢体功能，降低谵妄等异常精神状态持续时间，降低机械通气持续时间，降低ICU住院日等。 目 录现状调查：早期重症康复并未完全普及 尽管早期移动性康复会给ICU患者带来诸多受益，但目前无论国际还是国内仍未完全普及，特别是对于机械性通气患者而言。 来自澳大利亚和新西兰的一项研究，调查了38个ICU的49名重症患者，结果表明超过一半的患者住院期间是没有活动的，86%的患者未进行步行训练，机械性通气患者最大移动程度为坐到床边。Bemey SC et al. Cirt Care Resusc2013. 另一项来自德国168个ICU的783名重症患者的调查研究显示出类似较低的普及率，发现仅24%的患者行床上移动训练。Nydahl P et al . Cirt Care Med2014. 目 录现状调查：对早期重症康复的重要性认识不够 如图为一项加拿大的三所附属教学医院的138名ICU医生的调查研究，调查对象包括ICU的临床医生，护士，物理治疗师，作业治疗师，呼吸治疗师，只有11.6%的临床医生认为早期ICU移动性康复是必要的。　 目 录重症康复的循证医学证据 JAMA杂志指出ICU患者早期轰动可改善其神经肌肉功能和躯体功能。2008年JAMA杂志2009年柳叶刀杂志 柳叶刀杂志指出对机械通气重症患者早期的PT和OT活动可缩短住院日，降低谵妄发病率和机械通气时间，且无严重的安全问题。 目 录重症康复的循证医学证据 2012年，美国重症护理协会基于循证医学基础，提出了用于ICU机械通气患者的ABCDE镇痛镇静集束化措施（ABCDE Bundle）。 ABCDE Bundle是减少ICU患者谵妄与乏力的综合管理措施，其目标是减少患者的痛苦和焦虑，降低谵妄发生率，促进躯体机能恢复，改善患者预后。 A：每日唤醒（awakening）； B：（自主）呼吸（breaking）； C：协作（coordination）； D：谵妄评估（delirium assessment）； E：重症患者早期活动及步行（early mobilization）； 近年来，更在上述基础上增添了F（family）。 目 录