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附件1 家庭经济困难学生认定申请表（样表） 学校： 年级： 班级： 日期： 年 月 日 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 身份证号 码 家庭人口 手机号码 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。其它家庭经济困难学生：□是 □否； 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况：