跌倒坠床评估表.docVIP

******医院 住院病人跌倒/坠床危险因素评估表 科室：______床号:_______姓名:________性别:_______年龄:_______住院号:_________ 诊断：______________________________入院日期：_____________________________ 危险因素（可多选） 分数 评估日期 最近一年曾有不明原因跌倒经历 1 意识障碍 1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等） 1 活动障碍、肢体偏瘫 2 年龄（≥65岁）或（≤10岁） 1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或座椅） 1 头晕、眩晕、体位性低血压 1 服用影响意识或活动的药物： □镇静安眠剂□降压剂□利尿剂□散瞳剂 □麻醉止痛剂□阵挛抗癫剂□降糖剂□其他 1 住院中无家人或其他人陪伴 1 总分： 10 评估者签名： 患者或家属签名： 实施措施：1、在病人床头悬挂“防跌倒”标识□ 2、呼叫器及用物放置病人易取处，教会使用呼叫器□ 3、为避免发生坠床加放床档□ 4、昏迷或不清醒的患者实行适当的肢体约束□ 5、告知患者及家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时应有人陪伴，若离开请 与责任/值班护士联系□ 6、必要时使用约束带□ 7、病区地面保持干燥，设有提醒标识□ 8、通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅□ 9、加强观察巡视□ 10、